Conţinut
- Înțelegerea PPO-urilor
- Modul în care planurile de îngrijire a sănătății gestionate mențin costurile scăzute
- Cum funcționează un PPO
- Diferența dintre un PPO și alte tipuri de asigurări de sănătate
Înțelegerea PPO-urilor
PPO reprezintă organizația furnizorului preferat. PPO-urile au primit acest nume deoarece au liste de furnizori de servicii medicale pe care preferă să le utilizați. Dacă primiți asistența medicală de la acești furnizori preferați, plătiți mai puțin.
PPO-urile sunt un tip de plan de asigurări de sănătate gestionate, cum ar fi verii lor îndepărtați, organizațiile de întreținere a sănătății sau HMO-urile. Alte tipuri de planuri de îngrijire gestionate, inclusiv POS (punct de serviciu) și EPO (organizație furnizor exclusiv).
Modul în care planurile de îngrijire a sănătății gestionate mențin costurile scăzute
Toate planurile de îngrijire a sănătății gestionate au reguli cu privire la modul în care trebuie să obțineți asistența medicală. Acestea includ lucruri cum ar fi dacă trebuie să rămâneți în rețea, dacă aveți nevoie de o recomandare de la un furnizor de asistență medicală primară și dacă aveți nevoie de autorizații prealabile pentru anumite servicii. Dacă nu respectați regulile unui plan de îngrijire gestionată, fie nu va plăti pentru îngrijirea respectivă, fie veți fi penalizat pentru că trebuie să luați o parte mai mare din costul îngrijirii din propriul buzunar.
Planurile de îngrijire a sănătății gestionate au aceste reguli pentru a ține sub control costurile asistenței medicale. Regulile fac acest lucru în general în două moduri principale:
- Acestea vă limitează serviciile de asistență medicală numai la lucruri care sunt necesare din punct de vedere medical sau care vă reduc costurile de asistență medicală pe termen lung, cum ar fi îngrijirea preventivă.
- Limitează unde puteți obține servicii de asistență medicală și negociază reduceri cu furnizorii din rețeaua lor.
Cum funcționează un PPO
PPO-urile funcționează în următoarele moduri:
Partajarea costurilor: Plătești o parte; PPO plătește o parte. Un PPO folosește partajarea costurilor pentru a ajuta la menținerea costurilor sub control. Când vedeți medicul sau utilizați serviciile de asistență medicală, plătiți singuri o parte din costul acestor servicii sub formă de deductibile, coasigurare și coplăți. Partajarea costurilor face parte din sistemul unui PPO pentru a vă asigura că aveți cu adevărat nevoie de serviciile medicale pe care le primiți. Atunci când trebuie să plătiți ceva pentru îngrijirea dvs., chiar și pentru o mică coplată, este mai puțin probabil să utilizați serviciile inutile în mod frivol. Cu toate acestea, datorită Legii privind îngrijirea la prețuri accesibile, planurile nebunicate nu pot necesita repartizarea costurilor pentru anumite servicii preventive.
Partajarea costurilor ajută la compensarea costului îngrijirii dumneavoastră. Cu cât plătiți mai mult pentru costul îngrijirii, cu atât mai puțin plătiți planul de asigurări de sănătate și cu atât mai mic poate păstra taxe lunare de primă.
Rețele de furnizori: Dacă utilizați rețeaua de furnizori PPO, plătiți mai puțin. Un PPO limitează de la cine sau de unde primiți servicii medicale prin utilizarea unei rețele de furnizori de servicii medicale cu care a negociat reduceri. Rețeaua unui PPO include nu doar medici, ci orice tip de servicii de asistență medicală imaginabile, cum ar fi laboratoare, instalații de raze X, kinetoterapeuți, furnizori de echipamente medicale, spitale și centre de chirurgie ambulatorie.
PPO vă oferă un stimulent pentru a vă îngriji de la rețeaua sa de furnizori, taxându-vă o deductibilă mai mare și copagări mai mari și / sau coasigurare atunci când vă scoateți îngrijirea în afara rețelei. De exemplu, s-ar putea să aveți o coplată de 40 USD pentru a vedea un medic din rețea, dar o taxă de coasigurare de 50% pentru vizita unui medic din afara rețelei. Dacă medicul din afara rețelei percepe 250 USD pentru acea vizită la birou, veți plăti 125 USD mai degrabă decât coplata de 40 USD pe care ați fi fost taxat dacă ați fi utilizat un medic din rețea. Iar maximul din buzunar este de obicei cel puțin de două ori mai mare dacă primiți îngrijire în afara rețelei. În unele cazuri, nu există deloc maxim din buzunar pentru îngrijirea din afara rețelei, ceea ce înseamnă că taxele pacientului pot continua să crească, fără un plafon (limitele ACA privind costurile din buzunar se aplică numai în -costuri de rețea).
În plus, furnizorii din afara rețelei vă pot echilibra factura după ce PPO-ul dvs. plătește o parte din cerere, chiar dacă sunteți deja plătit pentru partajarea costurilor cerută de planul dvs. de sănătate, deoarece furnizorul din afara rețelei nu are un contract cu asigurătorul dvs. și nu este obligat să accepte ratele de rambursare ale asigurătorului ca plată integrală.
Cu toate acestea, deși plătiți mai mult atunci când utilizați furnizori de asistență medicală în afara rețelei, unul dintre avantajele unui PPO este acela că, atunci când utilizați furnizori din afara rețelei, PPO contribuie cel puțin la costul acestor servicii. Acesta este unul dintre modurile în care un PPO diferă de un HMO. Un HMO nu va plăti nimic dacă vă scoateți îngrijirea în afara rețelei, dacă nu este o situație de urgență.
Autorizare prealabilă: În multe cazuri, un PPO vă va solicita să preautorizați servicii non-de urgență. Autorizarea prealabilă este o modalitate prin care un PPO se asigură că plătește doar pentru serviciile de asistență medicală care sunt cu adevărat necesare, astfel încât asigurătorii ar putea să vă solicite o preautorizare înainte de a avea teste, proceduri sau tratamente costisitoare. Dacă PPO necesită autorizare prealabilă și nu o obțineți, PPO vă poate respinge cererea. Prin urmare, este important să citiți detaliile politicii dvs. pentru a înțelege dacă aveți nevoie de autorizație prealabilă înainte de a primi anumite servicii medicale.
PPO diferă în ceea ce privește testele, procedurile, serviciile și tratamentele pentru care necesită preautorizare, dar ar trebui să bănuiți că veți avea nevoie de preautorizare pentru orice lucru scump sau pentru orice lucru care poate fi realizat mai ieftin într-un mod diferit. De exemplu, este posibil să puteți obține rețete pentru medicamente generice mai vechi umplute fără o preautorizare, dar trebuie să obțineți permisiunea PPO pentru ca un medicament costisitor de marcă să trateze aceeași afecțiune.
Când dumneavoastră sau medicul dumneavoastră solicitați pre-autorizarea PPO, PPO va dori probabil să știe de ce aveți nevoie de acel test, serviciu sau tratament. Practic încearcă să vă asigurați că aveți cu adevărat nevoie de această îngrijire și că nu există o modalitate mai frugală de a atinge același obiectiv. De exemplu, atunci când chirurgul dumneavoastră ortoped vă solicită preautorizarea pentru intervenția chirurgicală la genunchi, PPO vă poate cere să încercați mai întâi kinetoterapie. Dacă încercați terapia fizică și nu rezolvă problema, atunci PPO poate continua și vă preautorizează operația de genunchi.
Nici o cerință PCP: Spre deosebire de HMO-uri, nu trebuie să aveți un medic primar (PCP) cu un PPO. Sunteți liber să mergeți direct la un specialist, fără o trimitere de la un PCP. În funcție de situație, totuși, este posibil să aveți nevoie de autorizație prealabilă din partea companiei dvs. de asigurări, așa că veți dori să contactați PPO înainte de a face o programare medicală, pentru orice eventualitate.
Diferența dintre un PPO și alte tipuri de asigurări de sănătate
Planurile de îngrijire gestionată, cum ar fi HMO-urile, organizațiile de furnizori exclusivi (EPO-uri) și planurile de punct de serviciu (POS) diferă de PPO-uri și unele de altele în mai multe moduri. Unii plătesc pentru îngrijirea din afara rețelei; unii nu. Unele au un cost minim de partajare; altele au deductibile mari și necesită coasigurare și copagări semnificative. Unii necesită un medic de îngrijire primară (PCP) pentru a vă acționa în funcție de gardian, permițându-vă doar să obțineți servicii de asistență medicală cu o recomandare de la PCP; alții nu. În plus, PPO-urile sunt, în general, mai scumpe, deoarece vă oferă mai multă libertate de alegere.