Conţinut
Când medicul vă recomandă un test, medicamente sau procedură și asigurarea de sănătate nu va plăti pentru aceasta, poate fi înspăimântător. Dacă există un alt test, medicament sau procedură care va funcționa și planul dvs. de sănătate va acoperi, atunci această situație este doar o pacoste iritantă. Dar, dacă testul, medicamentele sau procedura sunt numai lucru care va funcționa, situația poate pune viața în pericol.Când ți se întâmplă această reclamație sau refuzul preautorizării, este obișnuit să fii supărat și să vrei să lupți împotriva refuzului. Cu toate acestea, înainte de a vă cheltui energia pentru această bătălie, asigurați-vă mai întâi că știți exact ce s-a întâmplat și de ce planul dvs. de sănătate nu va plăti.
În timp ce investigați cauza respingerii cererii sau refuzului cererii dvs. de preautorizare, veți obține o perspectivă valoroasă asupra standardelor de tratament pentru problema dvs. medicală specială, precum și despre modul în care „gândește” compania dvs. de asigurări de sănătate. Vei fi un războinic mai competent dacă va fi necesară o luptă cu compania ta de asigurări de sănătate.
Motive pentru care asigurarea dvs. de sănătate nu va plăti pentru îngrijirea pe care medicul dumneavoastră o spune că aveți nevoie
1. Ceea ce aveți nevoie nu este un beneficiu acoperit al planului dvs. de sănătate.
Atunci când planul dvs. de sănătate vă respinge cererea sau refuză cererea dvs. de preautorizare din acest motiv, se spune în esență că politica dvs. nu acoperă testul, tratamentul sau medicamentul respectiv, indiferent de circumstanțe.
Asigurătorul dumneavoastră ar trebui să să știți exact ce beneficii oferă politica dvs. și ce nu este acoperit, dar uneori asigurătorul dvs. greșește. Verificați-vă cu atenție politica. În cazul în care asigurarea de sănătate este în funcție de slujba dvs., consultați biroul de beneficii pentru angajați pentru a vedea dacă aveți efectiv acoperire pentru serviciul pe care asigurarea dvs. de sănătate spune că nu este acoperit.
În Statele Unite, grupurile mici și planurile individuale de sănătate trebuie acum să acopere beneficiile esențiale pentru sănătate, dar planurile de grupuri mari bazate pe angajatori și planurile bunicale nu trebuie să ofere aceeași acoperire. [În majoritatea statelor, „grup mic” înseamnă un angajator cu până la 50 de angajați. Dar în California, Colorado, New York și Vermont, grupurile cu până la 100 de angajați sunt considerate grupuri mici, ceea ce înseamnă că planurile lor de sănătate acoperă beneficiile esențiale pentru sănătate, cu excepția cazului în care sunt bunicii.]
Dacă simțiți că vi se refuză beneficiile acoperirii pe care polița dvs. le spune că aveți, urmați procedura de contestație prezentată în broșura planului dumneavoastră de sănătate. De asemenea, solicitați ajutorul biroului dvs. de beneficii pentru angajați dacă acoperirea dvs. este bazată pe un loc de muncă sau comisarul de asigurări al statului dvs. dacă asigurarea dvs. nu este bazată pe un loc de muncă.
2. Ai primit îngrijirea de la un furnizor din afara rețelei atunci când acoperirea planului tău de sănătate este limitată la furnizorii din rețea.
Dacă aveți un HMO sau EPO, cu foarte puține excepții, acoperirea dvs. este limitată la furnizorii din rețea cu care planul dvs. de sănătate are un contract. Asigurarea dvs. de sănătate nu va plăti dacă utilizați un furnizor din afara rețelei.
Dacă solicitați preautorizarea și solicitarea dvs. de preautorizare a fost respinsă din cauza furnizorului ales, puteți pur și simplu să retrimiteți solicitarea folosind un furnizor din rețea, mai degrabă decât un furnizor din afara rețelei.
Cu toate acestea, dacă ați primit deja îngrijirea și planul dvs. de sănătate nu vă va plăti cererea, deoarece ați ieșit din rețea, veți avea o luptă mai dificilă. Este posibil să aveți succes dacă puteți arăta că niciun furnizor din rețea nu a fost capabil să ofere acel serviciu special, așa că a trebuit să ieșiți din rețea. De asemenea, ați putea avea succes dacă puteți arăta că a fost o urgență și ați merge la cel mai apropiat furnizor capabil să vă ofere îngrijirea de care aveți nevoie.
3. Planul dvs. de sănătate nu consideră că testul, tratamentul sau medicamentul sunt necesare din punct de vedere medical.
Dacă cererea dvs. sau cererea de preautorizare a primit un refuz de necesitate medicală, se pare că asigurarea dvs. de sănătate nu va plăti, deoarece crede că nu aveți nevoie de îngrijirea recomandată de medicul dumneavoastră. Acesta ar putea fi ceea ce spune de fapt planul dvs. de sănătate, dar s-ar putea să nu fie.
Există unele motive pentru refuzul necesității medicale care nu într-adevăr înseamnă că planul dvs. de sănătate consideră că îngrijirea nu este necesară. Pentru a afla exact ce înseamnă, în mod exact, refuzul dumneavoastră de necesitate medicală, va trebui să faceți câteva săpături. Vestea bună este că această excavare vă poate arăta calea către obținerea aprobării cererii dvs. de preautorizare sau a plății cererii dvs., dacă doar vă îmbunătățiți abordarea.
Dacă ați primit o cerere sau o preautorizare bazată pe necesități medicale, acesta este un scenariu în care puteți și trebuie să solicitați ajutorul medicului dumneavoastră. Medicul dvs. a recomandat serviciul dintr-un motiv și aceștia vor putea comunica acest motiv asigurătorului dumneavoastră. În unele cazuri, asigurătorul ar putea apoi aproba procedura sau ar putea colabora cu medicul dumneavoastră pentru a aproba o altă abordare pe care atât asigurătorul, cât și medicul o consideră necesară din punct de vedere medical.
Pentru planurile de sănătate nebunicate, Actul de îngrijire accesibilă garantează consumatorilor dreptul la un proces de apel intern și extern. Prin urmare, dacă cererea sau preautorizarea dvs. este refuzată, nu renunțați! Dvs. și medicul dumneavoastră puteți lucra împreună pentru a naviga în procesul de contestație și puteți constata că procedura dvs. este aprobată sau că se ajunge la un acord alternativ care vă permite să aveți în continuare acoperire pentru îngrijirea care va fi adecvată situației dvs.
4. Planul dvs. de sănătate nu vă recunoaște ca membru beneficiat și alte confuzii.
Acest tip de scenariu este mai frecvent decât ar imagina majoritatea oamenilor. În sistemul complex de îngrijire a sănătății de astăzi, informațiile despre acoperirea dvs. trebuie să provină corect de la angajatorul dvs., brokerul de asigurări sau schimbul de asigurări de sănătate către planul dvs. de sănătate. Dacă există o problemă sau o întârziere oriunde pe parcurs, poate apărea ca și cum nu ai avea asigurare de sănătate, chiar dacă chiar ai.
Pe aceeași linie, este obișnuit ca asigurătorii de sănătate să externalizeze către o companie de management medical luarea deciziilor cu privire la testul, tratamentul sau medicamentul dvs. care vor fi acoperite sau nu. În acest caz, informațiile despre acoperirea dvs. trebuie să decurgă corect din planul dvs. de sănătate către contractorul de management medical. În mod similar, informațiile despre situația dvs. medicală trebuie să curgă corect de la cabinetul medicului dumneavoastră la planul de sănătate sau la contractorul său de management medical. Orice eroare în fluxul acestor informații poate avea ca rezultat o respingere a cererii sau un refuz al cererii dvs. de preautorizare.
Vestea bună este că aceste refuzuri de cerere sau refuzuri de preautorizare pot fi relativ ușor de anulat odată ce ați înțeles exact care este problema. Pentru mai multe informații, consultați „Cum provoacă o respingere a unei cereri de asigurări de sănătate”.
5. Șederea dvs. în spital a fost incorect clasificată ca internare vs observare.
Dacă Medicare sau planul dvs. de sănătate refuză să plătească pentru o ședere în spital, motivul ar putea avea legătură cu un dezacord cu privire la starea corectă a spitalizării dvs., mai degrabă decât cu un dezacord cu privire la necesitatea sau nu de îngrijire. Când pacienții sunt plasați în spital, aceștia sunt repartizați fie starea de observație sau starea de internare conform unui set complex de reguli și linii directoare.
Este obișnuit ca spitalul și medicul dumneavoastră de admitere să creadă că ar trebui să fiți admis la starea de internare, în timp ce Medicare sau planul dvs. de sănătate consideră că ar fi trebuit să fiți spitalizat în stare de observație. Iată captura: dacă sunteți admis într-o stare greșită, planul dvs. de sănătate sau Medicare ar putea refuza să plătească întreaga admitere, chiar dacă asigurătorul dvs. este de acord că aveți nevoie de îngrijirea oferită de spital. Este ca un fault tehnic.
- Acțiune
- Flip
- Text