Conţinut
- De ce medicamentul dvs. nu face parte din formularul dvs. de medicamente din planul dvs. de sănătate
- Liniile directoare impuse în temeiul Legii privind îngrijirea accesibilă
- Ce se întâmplă dacă aveți nevoie de un medicament care nu face parte din formularul planului dvs.?
Dacă ați încercat să completați o rețetă doar pentru ca farmacia să vă spună că asigurarea dvs. de sănătate nu o va plăti, probabil că sunteți frustrat. Este tentant să mă gândesc: „Medicul meu a prescris acest medicament pentru că am nevoie de el. De ce crede compania mea de asigurări de sănătate că poate spune medicului meu ce medicamente pot și nu pot lua? ”
Mai întâi, înțelegeți că planul dvs. de sănătate nu spune că nu puteți avea medicamentul prescris de medicul dumneavoastră. În schimb, excluderea unui medicament din formularul său este mai mult ca a spune că nu va fi plătește pentru acel drog special. Este posibil să îl aveți în continuare dacă dvs. sau altcineva plătiți pentru asta. De asemenea, este posibil să vă convingeți planul de sănătate să plătească pentru un medicament care nu se află în formularul său, deoarece există un proces de contestație și dvs. și medicul dumneavoastră îl puteți utiliza dacă medicul crede că niciuna dintre opțiunile de sunteți pe formularul planului tău va funcționa pentru tine.
Înțelegerea motivului pentru care planul dvs. de sănătate a ales să păstreze medicamentul care vi s-a prescris din formularul său de medicamente vă va ajuta să decideți cum să procedați.
De ce medicamentul dvs. nu face parte din formularul dvs. de medicamente din planul dvs. de sănătate
Comitetul pentru farmacie și terapie al planului dvs. de asigurări de sănătate ar putea exclude un medicament din formularul său de medicamente din câteva motive comune:
- Planul de sănătate dorește să utilizați un medicament diferit în aceeași clasă terapeutică.
- Medicamentul este disponibil fără prescripție medicală.
- Medicamentul nu a fost aprobat de FDA din SUA sau este experimental.
- Planul de sănătate are îngrijorări cu privire la siguranța sau eficacitatea medicamentului.
- Medicamentul este considerat un „stil de viață” și, prin urmare, nu este necesar din punct de vedere medical. Medicamentele utilizate pentru scăderea în greutate, disfuncție erectilă sau scopuri cosmetice pot intra în această categorie.
O clasă terapeutică este un grup de medicamente care funcționează într-un mod similar sau tratează o anumită afecțiune. Exemple de clase terapeutice includ antibiotice și antihistaminice. Un plan de sănătate poate dori să utilizați un medicament diferit din aceeași clasă terapeutică din mai multe motive. Un medicament poate avea o experiență mai bună în materie de siguranță, mai puține efecte secundare sau poate fi mai eficient decât concurentul său. Cu toate acestea, costul este cel mai frecvent motiv pentru care planul dvs. de sănătate dorește să utilizați un anumit medicament și lasă medicamentele concurente în afara formularului său de medicamente.
Planurile de sănătate încearcă să economisească bani, îndreptându-vă către opțiuni de medicamente eliberate pe bază de rețetă mai puțin costisitoare din aceeași clasă terapeutică. Ei pot face acest lucru cerând o coplată mai mare pentru medicamentul mai scump; sau pot lăsa medicamentul mai scump în afara formularului de medicamente.
În unele cazuri, un plan de sănătate poate încheia o afacere cu producătorul unui medicament scump pentru a obține medicamentul la o rată redusă, excluzând un medicament concurent din formularul său de medicamente. Planul de sănătate economisește bani obținând medicamentul scump la reducere. Farmacistul este fericit, deoarece va obține o cotă mai mare din piață pentru medicamentul său dacă concurentul său este dat afară din formularul de medicamente al unui plan de sănătate mare. Singurele părți nemulțumite de acest tip de tranzacție sunt producătorul medicamentului care a fost exclus, iar dvs. dacă medicamentul exclus se întâmplă să fie cel pe care îl doriți.
Liniile directoare impuse în temeiul Legii privind îngrijirea accesibilă
Formularele de medicamente continuă să fie o modalitate importantă pentru asigurători de a gestiona costurile și de a se asigura că membrii lor utilizează un tratament eficient. Dar, din moment ce medicamentele eliberate pe bază de rețetă reprezintă unul dintre beneficiile esențiale pentru sănătate ale Legii privind îngrijirea accesibilă, există unele reglementări care au fost puse în aplicare pentru a se asigura că asigurătorii asigură o acoperire adecvată a rețetei.
Cerințele esențiale privind beneficiile pentru sănătate se aplică numai planurilor individuale și de grup mic (care nu sunt bunicuți sau bunicuși). Pentru aceste planuri, asigurătorii trebuie să se asigure că formularele lor de medicamente:
- include cel puțin un medicament în fiecare categorie și clasă de farmacopea din Statele Unite (USP), SAU
- include cel puțin același număr de medicamente în fiecare categorie și clasă USP ca planul pe care statul l-a selectat ca plan de referință (planul de referință acționează în esență ca un ghid pentru alte planuri de sănătate individuale și pentru grupuri mici din stat)
Iar dezvoltarea și întreținerea formularului unui plan de sănătate trebuie să fie ghidate de recomandările unei farmacii și a unui comitet terapeutic care să respecte cerințele comitetului.
Deși planurile de sănătate de grup mare nu sunt necesare pentru a acoperi beneficiile esențiale pentru sănătate și, prin urmare, nu sunt supuse acestor aceleași cerințe, majoritatea planurilor de grupuri mari tind să aibă o acoperire destul de robustă și formulare de medicamente.
Ce se întâmplă dacă aveți nevoie de un medicament care nu face parte din formularul planului dvs.?
Dacă dumneavoastră și medicul dumneavoastră credeți că aveți nevoie de un medicament care nu se află în formularul planului dvs. de sănătate, puteți trimite o cerere de excepție pentru formular, solicitând asigurătorului dvs. să acopere medicamentul și să documenteze motivele pentru care alte opțiuni acoperite nu vor funcționa.
Dacă planul dvs. de sănătate nu este bunic, acesta este supus cerințelor contestațiilor interne și externe ale ACA (acest lucru se aplică și planurilor de grup mare, atâta timp cât acestea nu sunt bunicale), ceea ce vă garantează accesul la o contestație echitabilă dacă asigurătorul dvs. respinge cererea dvs. de autorizare prealabilă sau respinge o cerere pentru medicamentul dumneavoastră. Asta nu înseamnă întotdeauna că apelul dvs. va avea succes, dar procesul va fi corect și include opțiunea pentru o revizuire externă de la o terță parte.
Iată mai multe detalii din partea guvernului federal despre apelarea deciziilor privind planurile de sănătate și o prezentare generală a procesului de apelare a unei decizii de formulare a medicamentelor dacă aveți partea Medicare D (inclusiv un plan Medicare Advantage cu acoperire integrată a părții D).