Conţinut
Un plan de punct de serviciu (POS) este în esență o combinație între o organizație de întreținere a sănătății (HMO) și o organizație de furnizor preferat (PPO).Aceste planuri sunt cunoscute sub numele de puncte de serviciu, deoarece de fiecare dată când aveți nevoie de asistență medicală (timpul sau „punctul” de serviciu), puteți decide să rămâneți în rețea și să permiteți medicului dumneavoastră de îngrijire primară să vă gestioneze îngrijirile, sau dumneavoastră poate decide să plece singur în afara rețelei fără o recomandare de la medicul dumneavoastră de asistență primară. Acoperirea dvs. va varia în funcție de locul și modul în care primiți serviciile dvs. medicale, inclusiv dacă furnizorul medical este în rețea cu planul dvs. și dacă aveți o recomandare de la medicul dumneavoastră de îngrijire primară.
La fel ca majoritatea HMO-urilor, un plan de serviciu va:
- vă solicită să alegeți un medic primar
- în general, vă solicită să primiți o recomandare de la medicul dumneavoastră de asistență medicală primară pentru a vedea un specialist, dar nu toate planurile POS au această cerință - depinde de specificul planului dumneavoastră.
Dar, la fel ca PPO-urile, un plan de punct de serviciu va:
- vă permit să utilizați un furnizor care nu se află în rețeaua de furnizori a planului, deși cu costuri mai mari din buzunar. Recomandările nu sunt, în general, necesare pentru a vedea specialiștii din afara rețelei, dar este posibil să aveți costuri mai mici dacă aveți o recomandare.
Veți obține cele mai mici costuri dacă rămâneți în rețeaua de furnizori a planului de servicii. Și unele planuri POS au mai multe niveluri de furnizori din rețea, cu cele mai mici costuri (adică deductibile, copagări și coasigurare) dacă utilizați medici și facilități medicale în nivelurile preferate ale planului.
Planurile de puncte de servicii tind să fie mai scumpe decât HMO-urile, dar mai puțin costisitoare decât PPO-urile. Și planurile POS sunt mult mai puțin frecvente decât HMO-urile și PPO-urile. Printre planurile sponsorizate de angajatori, doar 7% dintre lucrătorii acoperiți au fost înscriși în planurile POS în 2019.
Cum este un POS ca un HMO
Un plan de punct de serviciu are unele caracteristici ale unei organizații de întreținere a sănătății sau HMO. Majoritatea HMO-urilor solicită membrilor lor să aleagă un medic de îngrijire primară, care este apoi responsabil pentru gestionarea asistenței medicale a membrilor, făcând recomandări în ceea ce privește cursurile de tratament, vizitele de specialitate, medicamentele și multe altele. Medicul de asistență primară oferă, de asemenea, recomandări pentru orice alte servicii necesare din rețea. Majoritatea HMO-urilor vor acoperi asistența de specialitate numai dacă medicul de asistență primară al pacientului a furnizat o sesizare, deși nu este întotdeauna cazul - unele HMO-uri moderne permit membrilor să se autoreferească la specialiștii din rețea.
Dar HMO-urile tind să fie destul de stricte în ceea ce privește acoperirea numai a îngrijirii în rețea, cu excepția cazului în care este o situație de urgență (se pot acorda excepții de la caz la caz în situațiile în care nu există un specialist în rețea disponibil pentru a satisface nevoile pacientului ).
Dacă aveți acoperire HMO și decideți să vizitați un medic sau o unitate de îngrijire a sănătății în afara rețelei planului dvs. de sănătate (într-o situație care nu este de urgență), cel mai probabil va trebui să plătiți toate costurile pentru îngrijirea respectivă, deoarece nu va fi acoperit de HMO.
În mod istoric, HMO-urile au avut costuri mai mici decât PPO-urile. Dar acest lucru nu mai este întotdeauna cazul, în special pe piața individuală (de exemplu, planurile pe care oamenii le cumpără singure, prin bursa de asigurări de sănătate sau în afara bursei). Este obișnuit să vezi HMO-uri pe piața individuală cu deductibile de mii de dolari și limite de buzunar. Pe piața sponsorizată de angajator, există încă o mulțime de HMO-uri cu costuri reduse din buzunar, deși deductibilele și expunerea din buzunar au crescut de-a lungul anilor pe toate tipurile de planuri.
Planurile punctului de serviciu pot avea o gamă largă de costuri din buzunar, în funcție de designul planului. Ca regulă generală, costurile din buzunar vor fi mai mici dacă rămâneți în rețea și mai mari dacă nu. Și, în general, pentru serviciile din rețea, planurile POS vor avea tendința de a avea costuri mai mici decât planurile PPO, dar costuri mai mari decât planurile HMO. Dar nu există nicio regulă stabilită în acest sens, deoarece planurile POS pot avea deductibile și copagamente care se află la capătul inferior al spectrului sau la capătul superior, în funcție de plan.
Cum este un POS ca un PPO
Un plan de punct de serviciu împărtășește, de asemenea, unele caracteristici cu organizațiile de furnizori sau PPO-urile preferate. O organizație de furnizor preferat este un plan de sănătate care are contracte cu o rețea largă de furnizori „preferați” - văzând că unul dintre acești furnizori vă va menține costurile din buzunar cât mai mici posibil.
Dar un PPO vă oferă, de asemenea, opțiunea de a solicita îngrijire în afara rețelei, iar planul de sănătate va plăti o parte din cost. Sumele dvs. de partajare a costurilor (adică deductibile, copagări și coasigurări) vor fi, în general, mai mari dacă ieșiți din rețea. Și un furnizor din afara rețelei are opțiunea de a vă echilibra factura pentru diferența dintre ceea ce facturează și ce plătește asigurătorul dvs. (furnizorii din rețea nu pot face acest lucru, deoarece au fost de acord cu o anumită rată negociată cu asigurător și trebuie să anuleze orice valoare peste această sumă).
Dacă aveți acoperire conform unui plan de punct de serviciu, sunteți liber să vedeți furnizorii din afara rețelei, iar planul va rambursa o parte din taxe (de obicei, pe baza unor sume rezonabile și obișnuite și a specificului plan în termeni de procent din acele sume pe care le va plăti). Dar rețineți că furnizorii din afara rețelei vă pot trimite, de asemenea, o factură de sold - în plus față de deductibilă din afara rețelei, copagă sau coasigurare necesară pentru planurile dvs. de sănătate - deoarece nu au semnat niciun contract cu asigurător și, prin urmare, nu au fost de acord să accepte sumele rezonabile și obișnuite ale asigurătorului dvs. ca plată integrală.
Dacă aveți un PPO, puteți alege cu siguranță un medic primar, dar nu vi se cere să faceți acest lucru - nu veți avea nevoie de recomandări de la un medic primar pentru a vedea un specialist. Planurile POS pot stabili propriile reguli cu privire la recomandările de la furnizorii de asistență medicală primară. Unele planuri le necesită, iar altele nu.