Conţinut
- Prezentare generală
- Puncte de diferențiere
- Cum se compară planurile
- Cerința medicului
- Cerința de recomandare
- Preaautorizare
- Îngrijire în afara rețelei
- Partajarea costurilor
- Depunerea revendicărilor
- Cum este plătit medicul dumneavoastră
- Medicare și Medicaid
- Care este cel mai bun?
Prezentare generală
- HMO = Organizația de întreținere a sănătății: HMO-urile necesită trimiteri la furnizorii de asistență medicală primară (PCP) și nu vor plăti pentru îngrijirile primite în afara rețelei, cu excepția cazurilor de urgență. Dar au tendința de a primi prime lunare mai mici decât planurile care oferă beneficii similare, dar vin cu mai puține restricții de rețea. HMO-urile oferite de angajatori au adesea cerințe mai mici de partajare a costurilor (de exemplu, deductibile mai mici, copagări și maximum din buzunar) decât opțiunile PPO oferite de același angajator, deși HMO-urile vândute pe piața individuală de asigurări au adesea costuri de buzunar la fel de mari ca PPO-urile disponibile.
- PPO = Organizația furnizorului preferat: PPO-urile au primit acest nume deoarece au o rețea de furnizori pe care eiprefera pe care le utilizați, dar vor plăti în continuare pentru îngrijirea din afara rețelei. Având în vedere că sunt mai puțin restrictive decât majoritatea celorlalte tipuri de planuri, tind să aibă prime lunare mai mari și uneori necesită o repartizare mai mare a costurilor. PPO-urile și-au pierdut o parte din popularitate în ultimii ani, deoarece planurile de sănătate reduc dimensiunea rețelelor de furnizori și trec din ce în ce mai mult la EPO-uri și HMO-uri într-un efort de a controla costurile. PPO-urile sunt în continuare cel mai comun tip de plan de sănătate sponsorizat de angajator. Dar în unele state, PPO-urile au dispărut cu totul pe piața asigurărilor individuale (asigurarea individuală este cea pe care o cumpărați singură - inclusiv prin bursa din statul dvs. - spre deosebire de obținerea de la un angajator).
- EPO = Organizația furnizorului exclusiv: EPO-urile au primit acest nume deoarece au o rețea de furnizori pe care îi folosescexclusiv. Trebuie să rămâneți la furnizorii din lista respectivă, altfel EPO nu va plăti. Cu toate acestea, un EPO în general nu vă va face să primiți o recomandare de la un medic primar pentru a vizita un specialist. Gândiți-vă la un EPO ca fiind similar cu un PPO, dar fără acoperire pentru îngrijirea din afara rețelei.
- POS = Punct de serviciu: Planurile POS seamănă cu HMO-urile, dar sunt mai puțin restrictive prin faptul că, în anumite circumstanțe, aveți voie să primiți îngrijire în afara rețelei, așa cum ați face cu un PPO. La fel ca HMO-urile, multe planuri POS necesită să aveți o recomandare PCP pentru tuturor le pasă dacă este în sau în afara rețelei.
Pentru referință, planurile de îngrijire neadministrate se numesc planuri de despăgubire. Acestea sunt planuri de sănătate care nu au rețele de furnizori și pur și simplu rambursează o parte din taxele dvs. pentru orice serviciu medical acoperit. Planurile de despăgubire (cunoscute și sub numele de planuri convenționale) au scăzut din favoarea lor în ultimele decenii și sunt foarte rare (mai puțin de un procent din angajații SUA cu asigurări de sănătate sponsorizate de angajator aveau planuri de despăgubire în 2019). Planurile de despăgubire dentară sunt încă destul de frecvente, dar practic toate planurile medicale comerciale majore utilizează îngrijiri gestionate.
Planurile medicale de despăgubire fixă sunt considerate beneficii exceptate în temeiul Legii privind îngrijirea accesibilă și nu sunt supuse reglementărilor sale; acoperirea în cadrul unui plan fix de despăgubire nu este considerată o acoperire esențială minimă.
Rețineți că un alt acronim frecvent utilizat, HSA, nu se referă la un tip de îngrijire gestionată. HSA înseamnă cont de economii de sănătate, iar planurile calificate HSA pot fi HMO, PPO, EPO sau POS. Planurile calificate HSA trebuie să îndeplinească cerințele specifice de proiectare a planului stabilite de IRS, dar nu sunt restricționate în ceea ce privește tipul de îngrijire administrată pe care îl utilizează.
Pentru a alege cel mai bun tip de plan de sănătate pentru situația dvs., trebuie să înțelegeți cele șase moduri importante în care planurile de sănătate pot diferi și modul în care fiecare dintre acestea vă va afecta. Apoi, trebuie să aflați cum funcționează fiecare HMO, PPO, EPO și POS, în ceea ce privește aceste șase puncte de comparație.
Puncte de diferențiere
Cele șase modalități de bază care diferă de planurile HMO, PPO, EPO și POS sunt:
- Dacă trebuie sau nu să aveți un medic primar (PCP)
- Indiferent dacă trebuie sau nu să aveți o sesizare pentru a vedea un specialist sau pentru a obține alte servicii
- Dacă trebuie sau nu să aveți preautorizat serviciile de îngrijire a sănătății
- Dacă planul de sănătate va plăti sau nu pentru îngrijirea pe care o primiți în afara rețelei sale de furnizori
- Cât de repartizat este costul pe care îl plătiți atunci când vă utilizați asigurarea de sănătate
- Indiferent dacă trebuie să depuneți sau nu cereri de asigurare și să faceți acte
În cadrul acestor categorii, există tendințe generale care tind să se aplice HMO-urilor, PPO-urilor etc., care sunt explicate mai detaliat mai jos. Dar nu există reguli dificile și rapide, iar liniile dintre diferitele tipuri de planuri de îngrijire gestionată se pot estompa destul de mult.
Cum se compară planurile
Reglementările privind asigurările de sănătate variază de la stat la stat și, uneori, un plan nu va rămâne rigid la un design tipic al planului. Utilizați acest tabel ca ghid general, dar citiți amprenta mică din Rezumatul beneficiilor și acoperirii pentru fiecare plan pe care îl luați în considerare înainte de a vă înscrie. Astfel veți ști cu siguranță la ce se va aștepta fiecare plan de la dvs. și la ce vă puteți aștepta de la acesta.
| Necesită PCP | Necesită recomandări | Necesită preautorizare | Plătește pentru îngrijirea în afara rețelei | Partajarea costurilor | Trebuie să depuneți documente de revendicare? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | da | da | Dacă este necesar, PCP o face pentru pacient. | Nu | De obicei mai mic | Nu |
| POS | da | da | De obicei nu. Dacă este necesar, probabil că PCP o face. Îngrijirea în afara rețelei poate avea reguli diferite. | Da, dar necesită trimitere PCP. | De obicei, în rețea este mai scăzut, mai mare în afara rețelei. | Numai pentru revendicările din afara rețelei. |
| EPO | Nu | De obicei nu | da | Nu | De obicei mai mic | Nu |
| PPO | Nu | Nu | da | da | De obicei mai mare, în special pentru îngrijirea în afara rețelei. | Numai pentru revendicările din afara rețelei. |
Cerința medicului
Unele tipuri de asigurări de sănătate necesită să aveți un medic primar. În aceste planuri de sănătate, rolul PCP este atât de important încât planul vă va atribui un PCP dacă nu alegeți rapid unul din lista planului. Planurile HMO și POS necesită un PCP.
În aceste planuri, PCP este medicul dvs. principal, care coordonează, de asemenea, toate celelalte servicii de îngrijire a sănătății. De exemplu, PCP-ul dvs. coordonează servicii de care aveți nevoie, precum kinetoterapie sau oxigen la domiciliu. De asemenea, el sau ea coordonează îngrijirea pe care o primiți de la specialiști.
PPO-urile nu necesită să aveți un PCP. În majoritatea cazurilor, EPO-urile nu necesită un PCP, dar unele o fac (aici este un exemplu de EPO oferit de Cigna în Colorado care necesită un PCP și recomandări de la PCP pentru servicii de specialitate).
Deoarece PCP-ul dvs. decide dacă trebuie sau nu să vedeți un specialist sau să aveți un anumit tip de serviciu sau test de îngrijire a sănătății, în aceste planuri PCP-ul dvs. acționează ca un administrator care vă controlează accesul la serviciile de îngrijire a sănătății de specialitate.
În planurile fără o cerință PCP, obținerea accesului la servicii de specialitate poate fi mai puțin dificilă, dar aveți mai multă responsabilitate pentru coordonarea îngrijirii dumneavoastră. Planurile EPO și PPO nu necesită, în general, un PCP, dar așa cum sa menționat mai sus, există excepții.
Cerința de recomandare
În general, planurile de sănătate care necesită un PCP necesită, de asemenea, să aveți o recomandare de la PCP înainte de a consulta un specialist sau de a primi orice alt tip de serviciu de asistență medicală care nu este de urgență. Solicitarea unei sesizări este modalitatea companiei de asigurări de sănătate de a ține sub control costurile, asigurându-vă că trebuie într-adevăr să vedeți acel specialist sau să obțineți acel serviciu sau test scump.
Dezavantajele acestei cerințe includ întârzieri în a vedea un specialist și posibilitatea de a nu fi de acord cu PCP-ul dvs. cu privire la necesitatea sau nu de a consulta un specialist. În plus, pacientul poate avea costuri suplimentare datorate coplamei necesare pentru vizita PCP, precum și a vizitei de specialitate.
Avantajele acestei cerințe includ asigurarea că mergeți la tipul corect de specialist și coordonarea expertă a îngrijirii dumneavoastră. Dacă aveți mulți specialiști, PCP-ul dvs. este conștient de ceea ce face fiecare specialist pentru dvs. și se asigură că tratamentele specifice specialității nu intră în conflict unul cu celălalt.
Deși este obișnuit ca planurile HMO și POS să aibă cerințe de recomandare, unele planuri de îngrijire gestionate care au solicitat în mod tradițional recomandări PCP au trecut la un model de „acces deschis” care permite membrilor să vadă specialiști în rețeaua planului fără o recomandare. am văzut mai sus, unele planuri EPO necesită recomandări, chiar dacă aceasta nu este norma pentru acel tip de plan. Deci, deși există generalități cu privire la planurile de îngrijire gestionate, nu există nici un substitut pentru citirea tipăritului mic pe propriul plan sau planurile pe care le luați în considerare.
Preaautorizare
O cerință de preautorizare sau autorizare prealabilă înseamnă că compania de asigurări de sănătate vă solicită să obțineți permisiunea de la acestea pentru anumite tipuri de servicii de îngrijire a sănătății înainte de a vi se permite să primiți aceste îngrijiri. Dacă nu îl obțineți preautorizat, planul de sănătate poate refuza plata serviciului.
Planurile de sănătate țin sub control costurile, asigurându-vă că aveți cu adevărat nevoie de serviciile pe care le primiți. În planurile care necesită să aveți un PCP, acel medic este în primul rând responsabil pentru a vă asigura că aveți cu adevărat nevoie de serviciile pe care le primiți. Planurile care nu necesită PCP (inclusiv majoritatea planurilor EPO și PPO) folosesc preautorizarea ca mecanism pentru a atinge același obiectiv: planul de sănătate plătește doar pentru îngrijirea necesară din punct de vedere medical.
Planurile diferă în ceea ce privește tipurile de servicii care trebuie preautorizate, dar aproape universal necesită autorizarea prealabilă a spitalelor și intervențiilor chirurgicale care nu sunt de urgență. Mulți necesită, de asemenea, preautorizare pentru lucruri precum scanarea RMN sau CT, medicamente scumpe pe bază de rețetă și echipamente medicale, cum ar fi oxigenul la domiciliu și paturile de spital.
Dacă aveți dubii, sunați la compania de asigurări înainte de a programa o procedură medicală, pentru a vedea dacă este necesară o preautorizare.
Autorizația prealabilă se întâmplă uneori rapid și veți avea autorizația înainte chiar de a părăsi cabinetul medicului. Mai des, durează câteva zile. În unele cazuri, poate dura săptămâni.
Îngrijire în afara rețelei
Planurile HMO, PPO, EPO și POS au toate rețele de furnizori. Această rețea include medici, spitale, laboratoare și alți furnizori care fie au un contract cu planul de sănătate, fie, în unele cazuri, sunt angajați în planul de sănătate. Planurile diferă dacă veți avea acoperire pentru serviciile de îngrijire a sănătății de la furnizorii care nu sunt în rețeaua lor.
Dacă vedeți un medic din afara rețelei sau vă efectuați analiza de sânge la un laborator din afara rețelei, unele planuri de sănătate nu vor plăti. Veți fi blocat plătind întreaga factură pentru îngrijirea pe care ați primit-o în afara rețelei. Excepția de la aceasta este îngrijirea de urgență. Planurile de îngrijire gestionată vor acoperi îngrijirile de urgență primite într-o cameră de urgență din afara rețelei, atâta timp cât planul de sănătate este de acord că îngrijirea a fost cu adevărat necesară și a constituit o urgență (rețineți că furnizorii de urgență din afara rețelei vă pot factura în continuare pentru diferența dintre ceea ce plătesc și ce plătește asigurătorul dvs., iar acest lucru vă poate lăsa pe tine pentru o sumă semnificativă de bani).
În alte planuri, asigurătorul va plăti pentru îngrijirea din afara rețelei. Cu toate acestea, va trebui să plătiți o deductibilă mai mare și / sau un procent mai mare din cost decât ați fi plătit dacă ați fi primit aceeași îngrijire în rețea.
Indiferent de proiectarea planului, furnizorii din afara rețelei nu sunt obligați prin niciun contract cu compania dvs. de asigurări de sănătate. Chiar dacă asigurarea POS sau PPO plătește o parte din cost, furnizorul medical vă poate factura diferența dintre taxele lor obișnuite și ceea ce plătește asigurarea dvs. Dacă o fac, sunteți responsabil pentru plata acesteia. Aceasta se numește facturare sold. Mai mult de jumătate dintre state au adoptat legislație pentru a proteja consumatorii de facturarea soldului în situații de urgență și în situații în care pacientul primește, fără să știe, tratament de la un furnizor din afara rețelei, în timp ce se află într-o unitate din rețea. pentru a vă asigura că înțelegeți regulile statului dvs. și dacă acestea se aplică planului dvs. de sănătate.
Partajarea costurilor
Partajarea costurilor implică plata unei părți din propriile cheltuieli de îngrijire a sănătății - împărțiți costul asistenței medicale cu compania de asigurări de sănătate. Deductibile, coplate și coasigurare sunt toate tipurile de partajare a costurilor.
Planurile de sănătate diferă în ceea ce privește tipul și cât de mult necesită partajarea costurilor. Din punct de vedere istoric, planurile de sănătate cu reguli de rețea mai restrictive au avut cerințe mai mici de partajare a costurilor, în timp ce planurile de sănătate cu reguli de rețea mai permisive au cerut membrilor să ridice o parte mai mare a facturii prin deductibile mai mari, coasigurare sau coplăți.
Dar acest lucru s-a schimbat odată cu trecerea timpului. În anii 80 și 90, era obișnuit să vezi HMO-uri fără nicio deductibilă. Astăzi, planurile HMO cu deductibile de 1.000 USD sunt comune (pe piața individuală, HMO-urile au devenit planurile predominante în multe domenii și sunt frecvent oferite cu deductibile de 5.000 USD sau mai mult).
În planurile care plătesc o parte din costurile dvs., atunci când vedeți furnizori din afara rețelei, taxele dvs. din buzunar vor fi, în general, destul de mari (de obicei duble) decât ar fi dacă ați vedea medici din rețea. De exemplu, dacă planul dvs. are o deductibilă de 1.000 USD, ar putea avea o deductibilă de 2.000 USD pentru îngrijirea în afara rețelei.
Limita superioară pentru ceea ce va trebui să plătiți în costurile din buzunar (inclusiv coasigurarea) va fi probabil mult mai mare atunci când ieșiți în afara rețelei planului. De asemenea, este important să ne dăm seama că unele planuri PPO și POS au trecut la un plafon nelimitat al costurilor din buzunar atunci când membrii solicită îngrijire în afara rețelei. Acest lucru poate ajunge să fie foarte scump pentru consumatorii care nu sunt conștienți că plafonul planului pentru costurile din buzunar (așa cum este cerut de ACA) se aplică numai în rețeaua furnizorului planului.
Depunerea revendicărilor
Dacă primiți îngrijire în afara rețelei, sunteți de obicei responsabil pentru depunerea documentelor de revendicare la compania dvs. de asigurări. Dacă rămâneți în rețea, medicul, spitalul, laboratorul sau alt furnizor va depune în general orice reclamație necesară.
În planurile care nu acoperă îngrijirea în afara rețelei, de obicei nu există niciun motiv pentru a depune o cerere pentru îngrijirea în afara rețelei - cu excepția cazului în care a fost o situație de urgență - deoarece asigurătorul dvs. nu vă va rambursa pentru cheltuieli.
Cu toate acestea, este încă important să țineți evidența a ceea ce ați plătit, deoarece este posibil să vă puteți deduce cheltuielile medicale în declarația de impozitare. Discutați cu un specialist în domeniul fiscal sau contabil pentru mai multe informații. Sau, dacă aveți un HSA, vă puteți rambursa (în momentul serviciului sau oricând în viitor) cu fonduri înainte de impozitare din HSA, presupunând că nu vă deduceți cheltuielile medicale din declarația de impozitare (puteți nu le faceți pe ambele; asta ar fi o scufundare dublă).
Cum este plătit medicul dumneavoastră
Înțelegerea modului în care medicul dumneavoastră este plătit vă poate alerta cu privire la situații în care sunt recomandate mai multe servicii decât este necesar sau situații în care s-ar putea să aveți nevoie de mai multe îngrijiri decât vi se oferă.
Într-un HMO, medicul este, în general, fie un angajat al HMO, fie este plătit printr-o metodă numităcapitaţie. Capitație înseamnă că medicului i se acordă o anumită sumă de bani în fiecare lună pentru fiecare dintre membrii HMO de care este obligat să aibă grijă. Medicul primește aceeași sumă de bani pentru fiecare membru, indiferent dacă acel membru are nevoie de servicii în luna respectivă sau nu.
Deși sistemele de plată capitalizate descurajează efectuarea testelor și tratamentelor care nu sunt necesare, problema cu capitularea este că nu există prea multe stimulente pentru comandă necesar unul, fie. De fapt, cea mai profitabilă practică ar avea mulți pacienți, dar nu ar oferi servicii niciunuia dintre ei.
În cele din urmă, stimulentele pentru asigurarea îngrijirilor necesare într-un HMO sunt dorința onestă de a oferi îngrijire bună pacientului, o scădere a costurilor pe termen lung prin menținerea sănătății membrilor HMO, calitatea publică și clasamentul satisfacției clienților și amenințarea unui proces de malpraxis.
În EPO și PPO, medicii sunt de obicei plătiți de fiecare dată când prestează un serviciu. Cu cât văd mai mulți pacienți pe zi, cu atât câștigă mai mulți bani. Mai mult, cu cât un medic face mai multe lucruri în timpul fiecărei vizite sau cu cât este necesară o vizită medicală mai complexă, cu atât medicul este mai mult plătit pentru acea vizită. Acest tip de aranjament de plată este cunoscut sub numele de comision pentru servicii.
Dezavantajul unui aranjament de plată cu taxă pentru serviciu este că oferă un stimulent financiar pentru medic să ofere mai multă îngrijire decât ar putea fi necesar. Cu cât aveți nevoie de mai multe vizite de urmărire, cu atât câștiga mai mulți bani medicul.De asemenea, deoarece medicul este plătit mai mult pentru vizitele complexe, nu este de mirare că pacienții au multe teste de sânge, raze X și o listă lungă de probleme cronice.
Deoarece oamenii pot primi mai multă îngrijire decât este necesar, aranjamentele de plată cu taxă pentru serviciu pot duce la creșterea costurilor asistenței medicale și la primele mai mari de asigurări de sănătate.
Medicare și Medicaid
Aproximativ 34% din populația SUA este înscrisă fie în Medicaid, fie în Medicare. Acestea sunt planuri de sănătate administrate de guvern. În mod tradițional, guvernul (federal pentru Medicare; federal și stat pentru Medicaid) pur și simplu a plătit furnizorii de servicii medicale direct atunci când înscrișii au primit îngrijire.
Dar, în ultimele decenii, a existat o schimbare către îngrijirea gestionată în Medicaid și Medicare. Mai mult de două treimi din toți beneficiarii Medicaid primesc cea mai mare parte sau toată îngrijirea lor de la organizații contractate de îngrijire administrată (statul contractează cu unul sau mai multe planuri de sănătate; înscrișii ar putea primi astfel un card de identitate Blue Cross Blue Shield, spre deosebire de un Carte de identitate din programul de stat Medicaid). Și de la jumătatea anului 2020, aproximativ 40% dintre beneficiarii Medicare erau în planuri de îngrijire gestionată (aproape în întregime Medicare Advantage, dar și unele planuri de costuri Medicare).
Care este cel mai bun?
Depinde cât de confortabil ești cu restricțiile și cât de mult ești dispus să plătești. Cu cât un plan de sănătate vă limitează libertatea de alegere, de exemplu, neplătind îngrijirea din afara rețelei sau solicitându-vă să primiți o recomandare de la medicul dumneavoastră înainte de a consulta un specialist, cu atât va costa mai puțin în prime și în partajarea costurilor. Cu cât planul permite mai multă libertate de alegere, cu atât este mai probabil să plătiți pentru această libertate.
Sarcina ta este să găsești echilibrul cu care te simți cel mai confortabil. Dacă doriți să vă mențineți costurile reduse și să nu vă deranjeze restricțiile de a rămâne în rețea și de a obține permisiunea de la PCP pentru a vizita un specialist, atunci poate că un HMO este pentru dvs. Dacă doriți să mențineți costurile reduse, dar vă enervează să fiți nevoit să obțineți o sesizare pentru un specialist, luați în considerare un EPO (ținând cont de faptul că unele EPO necesită PCP și recomandări; verificați întotdeauna detaliile planului pe care îl luați în considerare) .
Dacă nu vă deranjează să plătiți mai mult, atât în primele lunare, cât și în partajarea costurilor, un PPO vă va oferi atât flexibilitatea de a ieși din rețea, cât și de a consulta specialiști fără o sesizare. Însă PPO-urile vin cu munca suplimentară de a obține o preautorizare de la asigurător pentru servicii scumpe și tind să fie cea mai scumpă opțiune.
Dacă vă cumpărați propria acoperire (spre deosebire de a o primi de la angajatorul dvs.), este posibil să nu aveți opțiuni PPO, deoarece planurile individuale de piață au trecut din ce în ce mai mult la modelul HMO sau EPO. Și dacă primiți o acoperire de la angajatorul dvs., domeniul de aplicare al opțiunilor planului dvs. va depinde, în general, de mărimea angajatorului dvs. Angajatorii mai mari tind să ofere mai multe opțiuni de plan, în timp ce un mic angajator ar putea avea doar un singur plan disponibil pentru angajați pentru a accepta sau refuza.
Un cuvânt de la Verywell
Practic, toate planurile moderne de asigurări de sănătate sunt planuri de îngrijire gestionată, dar există variații considerabile în ceea ce privește dimensiunea rețelei de furnizori și cerințele pe care planurile le au pentru utilizarea membrilor.
Concluzia: nu există un tip perfect de plan de sănătate. Fiecare este doar un punct de echilibru diferit între beneficii vs. restricții și între a cheltui mult și a cheltui mai puțin. Înțelegerea diferenței dintre PPO, EPO, HMO și POS este primul pas către a decide cum să alegeți planul de asigurare de sănătate care va funcționa cel mai bine pentru dvs. și familia dvs.