Conţinut
- Ce este HHT?
- Cine este afectat?
- Diagnostic
- Tipuri
- Monitorizare și prevenire
- Tratamente investigative
- Screening
De asemenea, este posibil să aveți HHT și să nu știți că îl aveți, iar unele persoane sunt diagnosticate mai întâi după ce dezvoltă complicații grave din cauza HHT. Aproape 90% dintre cei cu HHT vor avea sângerări nazale recurente, dar complicații mai severe sunt, de asemenea, relativ frecvente. Complicațiile grave depind în parte de localizarea vaselor de sânge anormale și includ sângerări interne și accident vascular cerebral, dar HHT poate, de asemenea, să tacă ani de zile.
Ce este HHT?
HHT este o afecțiune moștenită care vă afectează vasele de sânge în moduri care pot duce la anomalii care pot varia de la foarte nevinovate la potențial amenințătoare de viață atunci când luați o perspectivă întreagă pe durata vieții. Deși semnele și simptomele pot fi prezente devreme, este adesea posibil ca complicații mai grave să nu se dezvolte decât după vârsta de 30 de ani.
Există două tipuri principale de tulburări ale vaselor de sânge care pot afecta persoanele cu HHT:
- Telangiectazii
- Arteriovenosmalformații sau AVM-uri.
Telangiectasia
Termenul de telangiectazie se referă la un grup de vase de sânge mici (capilare și venule mici) care s-au dilatat anormal. Deși se pot forma în toate părțile diferite ale corpului, telangiectaziile sunt cel mai ușor de văzut și cel mai frecvent considerat că apar în apropierea suprafeței pielii, adesea pe față sau pe coapse, uneori denumite „venele păianjen”. sau „venele sparte”.
De asemenea, pot fi observate pe membranele mucoase umede sau căptușeli, cum ar fi în interiorul gurii pe obraji, gingii și buze. Acestea sunt de culoare roșie sau violet, și arată ca rețele înfășurate, fire sau rețele de păianjen.
Impactul și gestionarea telangiectaziei
Telangiectasia pielii și a mucoaselor (mucoasa umedă a gurii și a buzelor) sunt frecvente la pacienții cu HHT. Telangiectaziile tind să apară în timp ce persoana este tânără și progresează odată cu vârsta. Sângerarea poate apărea din aceste locuri, dar este de obicei ușoară și ușor de controlat. Terapia cu ablație cu laser este uneori utilizată dacă este necesar.
Telangiectaziile nasului - în căptușeala căilor respiratorii nazale - sunt motivul pentru care sângerările nazale sunt atât de frecvente la persoanele cu HHT. Aproximativ 90% dintre persoanele cu HHT au sângerări nazale recurente. Sângerările nasale pot fi ușoare sau mai severe și recurente, ducând la anemie dacă nu sunt controlate. Majoritatea persoanelor care au HHT dezvoltă sângerări nazale înainte de vârsta de 20 de ani, dar vârsta de debut poate varia destul de puțin, la fel și severitatea afecțiunii.
În tractul gastrointestinal, telangiectaziile se găsesc la aproximativ 15-30% dintre persoanele cu HHT. Ele pot fi o sursă de sângerare internă, cu toate acestea, acest lucru apare rar înainte de vârsta de 30 de ani. Tratamentul variază în funcție de gravitatea sângerării și de pacientul individual. Suplimentarea cu fier și transfuziile, după caz, pot face parte din plan; terapia cu estrogen-progesteron și terapia cu laser pot fi utilizate pentru a reduce severitatea sângerării și necesitatea transfuziilor.
Malformații arteriovenoase (AVM)
Malformațiile arteriovenoase sau AVM reprezintă un alt tip de malformație a vaselor de sânge, care apare adesea în sistemul nervos central, plămâni sau ficat. Ele pot fi prezente la naștere și / sau se dezvoltă în timp.
AVM-urile sunt considerate malformații, deoarece încalcă secvența ordonată pe care vasele de sânge o urmează în mod normal pentru a furniza oxigen în țesuturi și pentru a transporta dioxidul de carbon înapoi în plămâni, pentru a fi expirate: sângele oxigenat merge în mod normal din plămâni și inimă, din aortă, către cea mai mare dintre artere, spre arterele mai mici către arteriole și chiar mai mici arteriole până la cea mai mică dintre capilarele mai mici; apoi, sângele dezoxigenat curge în venule minuscule în vene mici în vene mai mari până în cele din urmă în venele mari, cum ar fi vena cavă superioară și înapoi în inimă etc.
În schimb, atunci când se dezvoltă un AVM, există o „încurcătură” anormală a vaselor de sânge care leagă arterele de vene, într-o anumită parte a corpului, iar acest lucru poate perturba fluxul normal de sânge și circulația oxigenului. Este aproape ca și cum o autostradă interstatală se varsă brusc într-o parcare, după care mașinile se învârt timp de o vreme înainte de a reveni pe autostradă, poate pentru a fi direcționate în direcția greșită.
Impactul și gestionarea AVM-urilor
La persoanele cu HHT, AVM pot apărea în plămâni, creier și sistemul nervos central și circulația ficatului. AVM-urile se pot rupe pentru a provoca sângerări anormale, ducând la accident vascular cerebral, sângerări interne și / sau anemie severă (insuficiența celulelor roșii din sânge, rezultând oboseală, slăbiciune și alte simptome).
Când AVM se formează în plămâni la persoanele cu HHT, este posibil ca afecțiunea să nu primească asistență medicală până când persoana nu are 30 de ani sau mai mult. O persoană poate avea un AVM în plămâni și nu o știe, deoarece nu are simptome. Alternativ, persoanele cu AVM pulmonare pot dezvolta brusc sângerări masive, tusind sânge. AVM-urile pulmonare pot provoca, de asemenea, vătămări mai silențioase, prin care livrarea de oxigen către corp este sub-pară, iar persoana simte că nu poate obține suficient aer când se culcă la culcare noaptea (acest simptom este mai frecvent datorat lipsei de HHT afecțiuni, cum ar fi insuficiența cardiacă). Ceva numit emboli paradoxali, sau cheaguri de sânge care provin din plămâni, dar se deplasează către creier, poate provoca accident vascular cerebral la cineva cu HHT care are AVM în plămâni.
AVM-urile din plămâni pot fi tratate cu ceva numit embolizare, prin care un blocaj este creat în mod intenționat în vasele de sânge anormale sau chirurgical sau poate exista o combinație a ambelor tehnici.
Pacienții cu AVM pulmonare ar trebui să primească scanări CT toracice regulate pentru a detecta creșterea sau re-formarea zonelor cunoscute de malformație și pentru a detecta noi AVM. Screening-ul pentru AVM pulmonare este, de asemenea, recomandat înainte de a rămâne gravidă, deoarece modificările la fiziologia mamei care sunt o parte normală a sarcinii pot afecta un AVM.
Cât mai mulți dintre 70% dintre persoanele cu HHT dezvoltă AVM în ficat. Adesea, aceste AVM sunt silențioase și vor fi observate întâmplător numai atunci când se efectuează o scanare din alt motiv. AVM-urile din ficat au, de asemenea, potențialul de a fi grave în unele cazuri, totuși, și pot duce la probleme circulatorii și la nivelul inimii și, foarte rar, la insuficiență hepatică care necesită un transplant.
AVM la persoanele cu HHT cauzează probleme la nivelul creierului și al sistemului nervos doar în aproximativ 10-15% din cazuri, iar aceste probleme tind să apară în rândul persoanelor în vârstă. Din nou, totuși, există potențialul de severitate, prin care AVM cerebrale și spinale pot provoca hemoragii devastatoare dacă se rup.
Cine este afectat?
HHT este o tulburare genetică care este transferată de la părinți la copii într-un mod dominant, astfel încât oricine poate moșteni tulburarea, dar este relativ rară. Frecvența este similară atât la bărbați, cât și la femei.
În general, se estimează că apare la aproximativ 1 din 8000 de persoane, dar, în funcție de etnie și structura genetică, ratele dvs. ar putea fi mult mai mari sau mult mai mici. De exemplu, ratele de prevalență publicate pentru indivizii cu ascendență afro-caraibiană în Antilele Olandeze (insulele Aruba, Bonaire și Curaçao) au unele dintre ratele mai mari, cu estimări la 1 din 1.331 de persoane, în timp ce în cele mai nordice zone ale Angliei ratele sunt estimate la 1 din 39.216.
Diagnostic
Criteriile de diagnostic Curaçao, numite după insula Caraibelor, se referă la o schemă care poate fi utilizată pentru a determina probabilitatea de a avea HHT. Conform criteriilor, diagnosticul de HHT este categoric dacă sunt prezente 3 dintre următoarele criterii, posibil sau suspectat dacă sunt prezenți 2 și improbabil dacă sunt prezenți mai puțin de 2:
- Sângerări spontane, recurente la nas
- Telangiectazii: pete multiple, venoase de păianjen, la locurile caracteristice - buzele, în interiorul gurii, pe degete și pe nas
- Telangiectaziile și malformațiile interne: telangiectaziile gastrointestinale (cu sau fără sângerare) și malformațiile arteriovenoase (plămâni, ficat, creier și măduva spinării)
- Istoria familiei: o rudă de gradul I cu telangiectazie hemoragică ereditară
Tipuri
Conform revizuirii din 2018 pe acest subiect efectuată de Kroon și colegii săi, sunt cunoscute 5 tipuri genetice de HHT și un sindrom combinat de polipoză juvenilă și HHT.
În mod tradițional, au fost descrise 2 tipuri majore: Tipul I este asociat cu mutații într-o genă numită endoglingenă. Acest tip de HHT tinde, de asemenea, să aibă rate ridicate de AVM în plămâni sau AVM pulmonare. Tipul 2 este asociat cu mutații într-o genă numită gena kinazei-1 asemănătoare receptorului activinei (ACVRL1). Acest tip are rate mai mici de AVM pulmonare și cerebrale decât HHT1, dar o rată mai mare de AVM în ficat.
Mutațiile genei endoglinelor de pe cromozomul 9 (HHT tip 1) și ale genei ACVRL1 de pe cromozomul 12 (HHT tip 2) sunt ambele asociate cu HHT. Se crede că aceste gene sunt importante în modul în care organismul se dezvoltă și își repară vasele de sânge. Cu toate acestea, nu este la fel de simplu ca 2 gene, deoarece nu toate cazurile de HHT apar din aceleași mutații. Majoritatea familiilor cu HHT au o mutație unică. Potrivit studiului realizat de Prigoda și colegii săi, acum potențial datat, au fost raportate 168 mutații diferite în gena endoglinului și 138 mutații diferite ACVRL1.
În plus față de endoglin și ACVRL1, alte câteva gene au fost asociate cu HHT. Mutațiile genei SMAD4 / MADH4 au fost asociate cu un sindrom combinat de ceva numit polipoză juvenilă și HHT. Sindromul de polipoză juvenilă sau JPS este o afecțiune ereditară identificată prin prezența unor creșteri necanceroase sau polipi în tractul gastro-intestinal, cel mai frecvent în colon. Creșterile pot apărea și în stomac, intestin subțire și rect. Deci, în unele cazuri, oamenii au atât sindromul HHT, cât și sindromul polipozei, iar acest lucru pare a fi asociat cu mutațiile genei SMAD4 / MADH4.
Monitorizare și prevenire
În afară de tratamentul telangiectaziilor și AVM, după cum este necesar, este important ca persoanele cu HHT să fie monitorizate, unele mai îndeaproape decât altele. Doctorul Grand’Maison a finalizat o revizuire amănunțită a HHT în 2009 și a propus un cadru general pentru monitorizare:
Anual, ar trebui să existe controale pentru noi telangiectazii, sângerări nazale, sângerări gastro-intestinale, simptome toracice, cum ar fi dificultăți de respirație sau tuse de sânge și simptome neurologice. Verificarea sângelui în scaun ar trebui, de asemenea, să se facă anual, la fel ca și o hemoleucogramă completă pentru a detecta anemia.
S-a recomandat ca la fiecare doi ani în timpul copilăriei să se efectueze o pulsoximetrie pentru a detecta AVM pulmonare, urmată de imagistică dacă nivelurile de oxigen din sânge sunt scăzute. La vârsta de 10 ani, este recomandat un antrenament al sistemului cardiovascular pentru a verifica AVM grave care ar putea afecta capacitatea inimii și a plămânilor de a-și face treaba.
Pentru cei cu AVM stabilite în plămâni, monitorizarea recomandată se face și mai frecvent. Screeningul hepatic pentru AVM nu este prioritar la fel de mare, dar se poate face, în timp ce se recomandă efectuarea unui RMN cerebral pentru a exclude AVM grave cel puțin o dată după diagnosticarea HHT.
Tratamente investigative
Bevacizumab a fost utilizat ca terapie împotriva cancerului, deoarece este o terapie înfometată sau antiangiogenă; previne creșterea vaselor de sânge noi și aceasta include vasele de sânge normale și vasele de sânge care hrănesc tumorile.
Într-un studiu recent realizat de Steineger și colegi, 33 de pacienți cu HHT au fost incluși pentru a investiga efectele bevacizumab asupra persoanelor cu telangiectazie nasală. În medie, fiecare pacient a avut aproximativ 6 injecții intranasale de bevacizumab (interval, 1-16) și au fost urmăriți în medie aproximativ 3 ani în acest studiu. Patru pacienți nu au prezentat nicio îmbunătățire după tratament. Unsprezece pacienți au prezentat îmbunătățiri inițiale (scoruri mai mici ale simptomelor și mai puțină nevoie de transfuzii de sânge), dar tratamentul a fost întrerupt înainte de sfârșitul studiului, deoarece efectul a devenit treptat mai scurt, în ciuda injecțiilor repetate. Doisprezece pacienți au continuat să aibă un răspuns pozitiv la tratament la sfârșitul studiului.
Nu s-au observat efecte adverse locale, dar un pacient a dezvoltat osteonecroză (o boală osoasă care poate limita activitatea fizică) la ambii genunchi în timpul perioadei de tratament. Autorii au concluzionat că injecția intranasală cu bevacizumab este un tratament eficient pentru majoritatea claselor moderate și severe de sângerări nazale asociate cu HHT. Totuși, durata efectului tratamentului a variat de la pacient la pacient, iar dezvoltarea rezistenței la tratament părea să fie destul de frecventă.
Screening
Depistarea bolii este o zonă în evoluție. Recent, Kroon și colegii săi au propus ca screening-ul sistematic să fie efectuat la pacienții cu suspiciune de HHT. Aceștia recomandă atât screeningul clinic, cât și cel genetic al pacienților suspectați de HHT pentru a confirma diagnosticul și pentru a preveni complicațiile asociate cu HHT.