Cum funcționează sistemele de plată a capitațiilor din domeniul sănătății

Posted on
Autor: Tamara Smith
Data Creației: 23 Ianuarie 2021
Data Actualizării: 20 Noiembrie 2024
Anonim
Paying doctors | Health care system | Heatlh & Medicine | Khan Academy
Video: Paying doctors | Health care system | Heatlh & Medicine | Khan Academy

Conţinut

Capitația este un tip de sistem de plată pentru asistență medicală în care un medic sau un spital primește o sumă fixă ​​pe pacient pentru o perioadă de timp prescrisă de către un asigurător sau o asociație de medici.

Plătește medicului, cunoscut sub numele de medic primar (PCP), o sumă stabilită pentru fiecare pacient înscris, indiferent dacă un pacient solicită sau nu îngrijire. PCP este de obicei contractat cu un tip de organizație de întreținere a sănătății (HMO) cunoscută sub numele de asociație independentă de practică (IPA) al cărei rol este de a recruta pacienți.

Valoarea remunerației se bazează pe utilizarea medie a asistenței medicale așteptate a fiecărui pacient din grup, cu costuri de utilizare mai mari atribuite grupurilor cu nevoi medicale așteptate mai mari.

Termenul capitație provine din cuvântul latin pentru caput, care înseamnă cap și este folosit pentru a descrie numărul de angajați dintr-un grup HMO sau similar.

Exemple de capitație medicală

Un exemplu de model de capitație ar fi un IPA care negociază o taxă de 500 USD pe an per pacient cu un PCP aprobat. Pentru un grup HMO format din 1.000 de pacienți, PCP ar fi plătit 500.000 de dolari pe an și, în schimb, ar trebui să furnizeze toate serviciile medicale autorizate celor 1.000 de pacienți pentru acel an.


Dacă un pacient în parte folosește servicii de sănătate în valoare de 2.000 USD, practica ar ajunge să piardă 1.500 USD pentru acel pacient. Pe de altă parte, dacă o persoană folosește servicii de îngrijire a sănătății în valoare de doar 10 USD, medicul ar putea obține un profit de 490 USD.

Profitabilitatea proiectată pentru acest model se bazează în cele din urmă pe cât de multă asistență medicală ar trebui să aibă nevoie grupul. Având în vedere că pacienții cu afecțiuni preexistente vor fi adesea amestecate cu cele mai tinere și mai sănătoase, profiturile așteptate pot converge uneori din profitul real.

Există atât relații de capitație primare, cât și secundare. Capitația primară este o relație în care PCP este plătit direct de IPA pentru fiecare pacient care decide să utilizeze acea practică. Capitația secundară este una în care un furnizor secundar aprobat de IPA (cum ar fi un laborator, o unitate de radiologie sau un specialist medical) este plătit din membrii înscriși ai PCP atunci când este utilizat.

Există chiar PCP contractați în cadrul unui model de sănătate preventivă care primește recompense financiare mai mari pentru prevenirea, mai degrabă decât pentru tratarea bolilor. În acest model, PCP ar beneficia cel mai mult prin evitarea procedurilor medicale costisitoare.


Pro
  • Simplifică contabilitatea

  • Descurajează facturarea excesivă sau procedurile mai costisitoare

  • Pacienții evită testele și procedurile inutile

Con
  • Furnizorii pot petrece mai puțin timp pe pacient

  • Incentivează furnizarea de servicii mai puține

Avantajele unui sistem de capitație

Grupurile cele mai susceptibile de a beneficia de un sistem de capitație de îngrijire a sănătății sunt HMO și IPA.

Beneficiul principal pentru un medic este scăderea costurilor de contabilitate. Un medic contractat de un IPA nu trebuie să mențină un personal de facturare mai mare și nici practica nu trebuie să aștepte pentru a fi rambursat pentru serviciile sale. Atenuarea acestor costuri și probleme poate permite unei practici să trateze mai mulți pacienți la o cheltuială generală mai mică de funcționare.

Avantajul IPA este că acesta descurajează PCP-urile să ofere mai multă îngrijire decât este necesar sau să utilizeze proceduri costisitoare care ar putea să nu fie mai eficiente decât cele ieftine. Se ameliorează riscul de facturare excesivă pentru procedurile care pot fi sau nu necesare.


Principalul beneficiu pentru pacient este evitarea procedurilor inutile și deseori consumatoare de timp, care pot declanșa cheltuieli mai mari din buzunar.

Dezavantajele unui sistem de capitație

Una dintre principalele îngrijorări cu privire la capitația de îngrijire a sănătății (și o reclamație repetată de mulți înscriși în HMO) este că practica îi stimulează pe medici să înscrie cât mai mulți pacienți posibil, lăsând din ce în ce mai puțin timp pentru a vedea efectiv un pacient.

Nu este neobișnuit, de exemplu, să auziți un pacient HMO plângându-se de întâlnirile care nu durează mai mult de câteva minute sau medicii care oferă diagnostice fără a atinge sau examina pacientul vreodată.

În timp ce obiectivul mai larg al capitației poate fi descurajarea costurilor și cheltuielilor excesive (ambele putând afecta costul primelor), aceasta poate face acest lucru în detrimentul pacientului individual care are nevoie de îngrijire sporită.

Pentru a crește profitabilitatea, o practică medicală poate modifica modul în care ar trata altfel pacientul sau ar instiga politici care exclud activ procedurile la care pacientul ar putea avea dreptul. Devine o formă de raționare a asistenței medicale prin care nivelul general de îngrijire poate fi redus pentru a obține un câștig financiar mai mare.

Unii susțin că capitația este un model de îngrijire a sănătății mai eficient din punct de vedere al costurilor și există dovezi care să susțină această afirmație. O revizuire a studiilor din 2009 a raportat că capitația a fost cea mai rentabilă în grupurile cu nevoi moderate de îngrijire a sănătății, practicile raportând mai puține boli și mai multe înscrieri decât practicile cu taxă pentru servicii.

Spre deosebire de acesta, un studiu realizat de Centrul pentru Studierea Schimbării Sistemului de Sănătate din Washington, DC, a raportat că până la 7% dintre medici și-au redus activ serviciile ca urmare a stimulentelor financiare și a concluzionat că „veniturile grupului sub formă de capitație erau asociate cu stimulente pentru reducerea serviciilor. "