Conţinut
- Cancerul nu este o singură boală, deși există comunități
- Obstacole în vindecarea cancerului
- Tratamente și avansuri mai noi
- Directii viitoare
Cancerul nu este o singură boală, deși există comunități
Un prim punct foarte important atunci când vorbim despre o „vindecare a cancerului” este că cancerul nu este o singură boală. Există sute de tipuri diferite de cancer și, de fapt, nu există două tipuri de cancer la fel. Două tipuri de cancer de același tip de țesut, subtip și stadiu pot avea diferențe moleculare semnificative; diferențe care pot juca un rol considerabil în opțiunile de tratament disponibile și rezultatul.
Acest lucru nu este surprinzător, deoarece terapia cancerului poate fi văzută ca fiind analogă tratamentului bolilor infecțioase. Nu avem un singur "remediu" pentru streptococ, boala Lyme, și tuberculoză. Și asta nu depășește infecțiile bacteriene pentru a include viruși, ciuperci și paraziți. Chiar și atunci când sunt disponibile opțiuni eficiente pentru infecții specifice, fiecare persoană răspunde diferit la tratamentele disponibile, iar farmacogenomica (cunoașterea modului în care influențează structura genetică a unei persoane modul în care reacționează la medicamente) este doar la început. În mod similar, la fel cum unii microbi găsesc modalități de „ascundere” în corp, astfel încât să se poată întoarce la o dată ulterioară, celulele canceroase găsesc adesea modalități de a scăpa atât de tratamentele împotriva cancerului, cât și de sistemul nostru imunitar.
Spre deosebire de microorganisme, celulele canceroase încep ca celule normale în corpul nostru, făcându-le mult mai dificil de tratat. Tratamentele care elimină celulele canceroase pot elimina „celulele normale” similare din corp și aceasta este baza multor dintre efectele secundare enervante ale chimioterapiei.
Deși cancerul nu este o boală, sau chiar sute de boli, există unele aspecte comune care acum sunt abordate cu speranța de a trata diferite tipuri de cancer.
Comunități
Faptul că cancerul nu este o boală este evident în abordările convenționale de tratament. Tratamentele pentru cancerul pulmonar diferă pentru cele ale cancerului de sân și așa mai departe.
Cu toate acestea, progresele recente exploatează asemănările dintre diferite tipuri de cancer pentru a le trata. Acest lucru nu este surprinzător, deoarece aproximativ 90 la sută din decesele cauzate de cancer se datorează metastazelor, iar modalitățile prin care celulele errante se răspândesc în regiuni unde nu aparțin prezintă unele elemente comune între tipurile de tumori. De exemplu, celulele canceroase pierd adesea proteinele denumite „molecule de adeziune” care le determină să se lipească de celulele din apropiere. Acest lucru face ca celulele să fie mai „libere” și să călătorească prin sânge sau lichid limfatic către alte părți ale corpului.
În plus, există mai multe schimbări care au loc pentru a transforma o celulă normală într-o celulă canceroasă, iar căile asociate cu aceste modificări se suprapun adesea.
Celulele canceroase versus celulele normale: în ce fel sunt diferite?
Există acum două medicamente care au fost aprobate și care profită de aceste similitudini și par să funcționeze în toate tipurile de cancer. Inhibitorul punctului de control (un tip de medicament pentru imunoterapie) Opdivo (nivolumab), un medicament care poate fi considerat că elimină masca celulelor canceroase, astfel încât acestea să fie recunoscute de sistemul imunitar, este acum aprobat pentru unele persoane cu metastază non-mică cancer pulmonar cu celule și celule mici, melanom, cancer la ficat, limfom Hodgkin, cancer la cap și gât și cancer la rinichi.
Un medicament diferit considerat o formă de terapie țintită este aprobat pentru diferite tipuri de cancer care testează pozitiv pentru o modificare a genei denumită fuziune genică a receptorului kinazei neutrofice (NTRK). Medicamentul Vitrakvi (larotrectinib) poate fi utilizat pentru persoanele cu tumori pozitive pentru fuziunea genelor, de la tumori ale glandei salivare, sarcoame, cancer tiroidian, cancer de colon, cancer pulmonar și multe altele.
Obstacole în vindecarea cancerului
Înainte de a discuta o serie de obstacole care împiedică vindecarea și adesea chiar controlul cancerului, este important să rețineți că în prezent există unele tipuri de cancer care pot fi vindecate.
Cancerele care sunt curabile în prezent
Cancerele de stadiul 0, cum ar fi carcinomul ductal in situ (DCIS) ar trebui, teoretic, să fie vindecabile 100%, deoarece nu sunt considerate invazive (nu s-au răspândit dincolo de ceva numit membrana bazală). Acestea fiind spuse, chiar și multe tumori mici în stadiul I au potențialul de a reapărea după tratament, chiar dacă sunt mici și nu sunt considerate vindecabile.
Atunci când vorbesc dacă cancerele sunt vindecabile, mulți oameni analizează ratele de supraviețuire pe 5 ani. Privit în acest fel, cancerele considerate mai curabile includ cele precum cancerul de sân, melanomul, cancerul tiroidian, limfomul Hodgkin și altele.
Dar „tratabil” este diferit de „vindecabil”. De exemplu, cancerele de sân care sunt receptori estrogeni pozitivi (stadiul I până în stadiul III) sunt Mai Mult probabil să reapară la cinci până la 10 ani după diagnostic decât în primii cinci ani și uneori să reapară chiar și zeci de ani mai târziu.
În timp ce aceste tipuri de cancer pot fi considerate mai „tratabile”, deoarece există mai multe opțiuni, ele sunt, într-un anumit sens, mai puțin „vindecabile” decât cele care nu sunt receptori hormonali pozitivi. În loc de „vindecați”, oncologii pot folosi termeni precum „fără dovezi de boală” (NED) sau remisie completă. În unele cazuri, termenul „răspuns durabil” poate fi folosit atunci când pare posibil controlul pe termen lung al unui cancer metastatic.
De ce revin unele cancere chiar și după decenii?Cu unele tipuri de cancer, cum ar fi leucemia copilăriei și limfomul Hodgkin, șansa ca cancerul să revină la vârsta adultă după un tratament de succes este foarte scăzut și mulți oncologi se vor referi la cineva „vindecat”, de exemplu, dacă au avut leucemie limfoblastică acută în copilărie . Deci, care sunt problemele care ne împiedică să vindecăm alte tipuri de cancer?
Cancerul se schimbă
Există tendința de a considera cancerul ca o clonă neschimbată a celulelor anormale, dar nu este deloc cazul. Celulele canceroase se schimbă continuu și dobândesc noi mutații. Aceste noi mutații pot da naștere la noi caracteristici ale cancerului, cum ar fi capacitatea de a se răspândi mai liber. Se produc, de asemenea, modificări „epigenetice” non-genetice.
Rezistenţă
Modificările celulelor canceroase stau la baza unei mari rezistențe la tratamentul observat cu cancer. În timp ce o tumoare poate răspunde inițial la un tratament precum chimioterapia sau o terapie țintită, cancerele găsesc adesea modalități de a ocoli aceste tratamente și de a continua să crească.
În momentul actual, multe terapii țintite disponibile sunt capabile să controleze creșterea unei tumori pentru o perioadă înainte de a se dezvolta rezistența. În unele cazuri, sunt disponibile medicamente de generația următoare care permit oamenilor să rămână înaintea acestei rezistențe, dar tumorile se schimbă adesea. O cantitate semnificativă de cercetare se concentrează în prezent pe privirea în amonte și în aval în calea de creștere a unei anumite tumori pentru a identifica alte locuri vizabile pentru a opri creșterea.
În unele cazuri, aceste modificări pot duce nu numai la rezistență, ci și la transformarea unei tumori într-un subtip de cancer diferit. De exemplu, unele tipuri de cancer pulmonar cu celule mici care nu sunt EGFR pozitive se pot transforma în cancer pulmonar cu celule mici, un tip de cancer mult mai dificil de tratat.
Cancerele solicită ajutor din celulele normale / microambientul țesutului
Nu numai că celulele canceroase au capacitatea de a se ascunde și de a se adapta, ci deseori solicită ajutorul celulelor normale din împrejurimile lor. Aceste celule din apropiere, cum ar fi fibroblastele, macrofagele și multe altele, pot fi forțate să secrete compuși care ajută la creșterea tumorii. (Această recrutare a celulelor normale pentru a face faptele murdare ale unui cancer este ceva ce nu poate fi studiat într-un vas din laborator și se adaugă provocărilor de înțelegere și tratare a cancerului).
Unele dintre modalitățile prin care cancerul recrutează celule normale includ constrângerea celulelor normale pentru a secreta substanțe care determină creșterea vaselor de sânge (angiogeneza) pentru a hrăni tumora sau a suprima sistemul imunitar.
Heterogenitatea tumorilor
O altă caracteristică a cancerelor este eterogenitatea. Nu numai că celulele canceroase schimbă continuu modul în care se comportă și se adaptează, aceste schimbări pot fi diferite în diferite părți ale unei tumori. Datorită acestor modificări, o parte a tumorii poate fi sensibilă la un tratament, în timp ce o altă parte a tumorii (sau o metastază) poate fi rezistentă.
Echilibru: Eficacitate vs. Toxicitate
Un alt motiv pentru care cancerul poate fi atât de dificil de tratat este echilibrul dintre eficacitatea terapiilor și efectele secundare (toxicitate). Adăugarea medicamentelor de imunoterapie la arsenalul tratamentelor împotriva cancerului a dus la răspunsuri dramatice pentru unii oameni, dar ilustrează, de asemenea, echilibrul precis în corpul nostru și modul în care tratamentele pot modifica acest lucru.
Cu sistemul imunitar există un echilibru delicat între a fi excesiv de activ (și atunci când este așa, atacarea țesuturilor proprii ale corpului, ducând la boli autoimune) și a fi subactiv, astfel încât tumorile cresc necontrolate. Din acest motiv, cele mai frecvente efecte secundare ale medicamentelor imunoterapice utilizate în mod obișnuit includ aproape orice se termină prin „itis” referitor la inflamație. (Pe de altă parte, medicamentele modulatoare imune, cum ar fi unele utilizate pentru artrita reumatoidă, pot crește riscul de a dezvolta cancer.)
Limitări de studiu
Majoritatea medicamentelor pentru cancer sunt studiate mai întâi pe celulele canceroase cultivate într-un vas în laborator și în studii pe animale. Din păcate, ceea ce funcționează într-un vas în laborator (in vitro) nu se traduce adesea în eficiență în corpul uman (in vivo). De exemplu, conform unei revizuiri din 2018, se crede că aproximativ 90% din medicamentele care par a fi eficiente în studiile de laborator nu reușesc să funcționeze atunci când sunt studiate pe oameni în studiile clinice.
Studiile pe animale au, de asemenea, limitări semnificative, iar oamenii diferă de șoareci în mai multe moduri. Eficacitatea unui medicament la șoareci nu garantează eficiența la om. De asemenea, efectele secundare găsite la șoareci pot diferi foarte mult de cele observate la om. Costul este, de asemenea, o problemă uriașă.
Tratamente și avansuri mai noi
În ultimul deceniu s-au înregistrat mai multe progrese în diagnostic și tratament și menționarea câtorva dintre acestea este utilă atunci când se simte că progresul este mult prea lent.
Terapii vizate (control, nu vindecare)
Terapiile vizate, deși nu sunt un remediu (deși există câteva valori aberante care par vindecate), uneori pot controla un cancer pentru o perioadă semnificativă de timp. Povestea lui Gleevec (imatinib) este un exemplu clasic al modului în care descoperirea unei modificări genetice a cancerului a permis cercetătorilor să proiecteze un tratament decât poate controla adesea cancerul pe termen lung.
Cu cele mai multe tipuri de cancer, se dezvoltă rezistență, deși medicamentele din a doua și a treia generație pentru unele mutații (cum ar fi mutațiile EGFR în cancerul pulmonar) permit unor persoane - cel puțin o vreme - să-și controleze cancerul ca boală cronică, la fel ca hipertensiunea arterială sau Diabet.
Capacitatea de a identifica alterările genomice (mutații genice, rearanjări etc.) se extinde, de asemenea, rapid. În timp ce testele individuale de doar câțiva ani în urmă ar putea detecta o modificare specifică, testele precum secvențierea generației următoare permit medicilor să examineze multe modificări potențiale care pot fi tratate.
Imunoterapie
Știm de ceva timp că, în rare ocazii, o persoană poate experimenta remisiunea spontană a cancerului, chiar și un cancer avansat. Acum se crede că, în unele cazuri, sistemul imunitar poate lupta împotriva cancerului. Sistemele noastre imune știu cum să lupte împotriva cancerului și au celule care luptă împotriva cancerului, cum ar fi celulele T. Din păcate, celulele canceroase au descoperit capacitatea de a suprima acel răspuns imunitar, astfel încât celulele canceroase să poată crește fără control.
Tipul de imunoterapie cunoscut sub numele de inhibitori ai punctelor de control funcționează prin „demascarea” celulelor canceroase, astfel încât acestea să poată fi recunoscute. În timp ce aceste medicamente pot duce uneori la răspunsuri dramatice (ceea ce se numește răspuns durabil) în cancerele avansate, cum ar fi cancerul pulmonar metastatic sau melanomul, ele funcționează doar asupra unei minorități de oameni. Cercetările viitoare constau în căutarea unor modalități prin care vor răspunde mai mulți oameni.
O constatare interesantă a fost că eficacitatea inhibitorilor punctului de control este legată de diversitatea bacteriilor intestinale (microbiomul intestinal). Cercetările viitoare privind modalitățile de creștere a diversității microbiomului intestinal (probioticele nu au făcut-o) sunt necesare pentru a vedea dacă este posibil ca aceste medicamente să fie eficiente pentru mai mulți oameni.
De asemenea, s-a constatat că utilizarea radioterapiei în combinație cu imunoterapia poate îmbunătăți uneori controlul. Prin ceva numit „efect abscopal”, moartea celulelor cauzată de radioterapie poate (prin micro-mediul tumoral) să activeze celule imune care pot ataca ulterior celulele tumorale departe de locul unde a fost administrată radiația.
Efectul abscopalTratamentul oligometastazelor
După cum sa menționat anterior, metastazele sunt responsabile pentru majoritatea deceselor provocate de cancer și, în timp ce în trecut răspândirea cancerului în alte regiuni ale corpului a fost tratată cu terapii generale, s-a constatat că tratamentul specific al solitarului sau doar câteva metastaze îmbunătățesc supraviețuirea pentru unii oameni.
Uneori, un cancer metastatic poate fi controlat în mod rezonabil la un tratament, dar o nouă metastază începe sau continuă să crească (o tumoare „necinstită”). Tratamentul acestor zone cu metode precum radioterapia stereotactică corporală (SBRT) cu intenție curativă poate uneori să eradice aceste tumori necinstite, permițând controlul cancerului din nou.
Directii viitoare
Trei sunt multe abordări atât disponibile, cât și în lucrări, care promit să ne îmbunătățească înțelegerea și, sperăm, tratamente pentru cancer.
Studierea valorilor aberante
De foarte mult timp se știe că unii oameni răspund deosebit de bine la anumite tratamente, deși acest lucru a fost adesea considerat o întâmplare. În loc să-i concedieze pe acești oameni, cercetătorii sunt acum interesați să încerce să afle de ce o persoană rară ar putea răspunde la un tratament.
Un exemplu din trecutul recent care ilustrează acest lucru este cel al inhibitorului EGFR Iressa (gefitinib) care a fost inițial aprobat pentru cancerul pulmonar cu celule mici în 2003. Având în vedere că majoritatea oamenilor nu au răspuns la medicament, accesul a fost restricționat în 2005 numai acelor persoane care au răspuns.
Din acel moment, descoperirea rolului mutațiilor EGFR în unele tipuri de cancer pulmonar (aproximativ 15% din cancerele pulmonare cu celule mici) a dus la aprobarea medicamentului în 2015, de data aceasta pentru persoanele cu deleții de exoni 19 EGFR și exon 21 (L858R ) mutații de substituție. Spre deosebire de o rată foarte scăzută de eficiență inițială, atunci când este administrat într-un cadru corect, medicamentul funcționează acum pentru majoritatea persoanelor tratate.
Înțelegerea recurenței
Nu este sigur cum se pot ascunde celulele canceroase, uneori de zeci de ani, deși există teorii precum teoria celulelor stem a cancerului. Cercetările privind modul în care, unde și când se ascund celulele canceroase pot ajuta cercetătorii să proiecteze metode pentru a preveni probabil ascunderea celulelor sau pentru a găsi unde sunt ascunse pentru a le elimina.
Înțelegerea metastazelor
Cercetările sunt, de asemenea, în curs de desfășurare pentru a înțelege mai bine cum și de ce cancerul se răspândește în alte părți ale corpului. Acum este mai bine înțeles că mediul din unele țesuturi oferă un sol mai fertil pe care celulele errante pot ajunge și crește, iar prevenirea cel puțin a unor metastaze este acum considerată posibilă.
Bifosfonații (medicamente pentru osteoporoză), cum ar fi Zometa și Bonefos, au fost folosiți pentru tratarea metastazelor osoase, dar acum s-a constatat că reduc șansele ca metastazele osoase să apară în primul rând prin modificarea microambientului osos. Acest lucru a condus la aprobarea bifosfonaților pentru cancerul de sân în stadiu incipient la femeile aflate în postmenopauză, cu tumori pozitive la receptorii de estrogen, care iau și un inhibitor de aromatază.
Biopsii lichide
Dezvoltarea recentă a biopsiilor lichide promite să ajute cercetătorii să înțeleagă mai bine schimbările care au loc în tumorile care le permit să devină rezistente la terapiile țintite disponibile.
Cu unele tumori, „mutații de rezistență” specifice (mutații care permit tumorii să scape de efectele medicamentului vizat și să continue să crească) sunt acum, de asemenea, vizabile. Găsirea acestor mutații a fost totuși o provocare, deoarece a necesitat o probă de cancer, uneori însemnând o biopsie invazivă.
Testele de sânge (denumite biopsie lichidă) sunt acum disponibile pentru unele tumori care pot detecta mutații în ADN fără celule și, în unele cazuri, oferă informații similare cu cele ale unui specimen de țesut.
Deși prea costisitoare la momentul actual pentru a fi făcute foarte frecvent, testele secvențiale de sânge care caută modificări chiar înainte de apariția rezistenței (adesea întâlnite atunci când o tumoare începe să crească la un test, cum ar fi CT) pot ameliora tratamentul (permițând oamenilor să schimbe tratamentul lor înainte de a se vedea modificările clinice) și avansează știința din spatele rezistenței și progresiei tumorii.
Genetica
În plus față de identificarea modificărilor genetice care pot fi exploatate pentru tratarea cancerului, finalizarea proiectului genomului uman oferă speranță pentru depistarea precoce a cancerelor la persoanele cu risc și, eventual, chiar și prevenirea.
Studiile de asociere la nivel de genom sunt studii care privesc persoanele cu boală fără boală și apoi caută modificări (polimorfisme cu nucleotide unice) în întregul genom care pot fi asociate cu boala. S-au făcut deja descoperiri surprinzătoare. De exemplu, o afecțiune considerată odată degenerescența maculară legată de vârstă din mediul înconjurător este acum considerată în mare parte ca origine genetică.
Pentru multe tipuri de cancer, testele de screening pentru depistarea precoce nu sunt adecvate, deoarece ar face mai mult rău decât bine (prin măsuri precum teste invazive efectuate pentru rezultate fals pozitive). Abilitatea de a identifica persoanele cu adevărat expuse riscului le-ar putea permite medicilor să le examineze pentru a găsi cancer (cum ar fi cancerul pancreatic) într-o etapă în care sunt mult mai tratabile.
Ce zici de CRISPR?
Unii oameni s-au întrebat dacă CRISPR (grupat în mod regulat, repetat palindromic scurt interspazat) va vindeca cancerul. Editarea genelor (CRISPR-Cas9) avansează cu siguranță știința care ar putea ajuta la tratamente, dar este puțin probabil ca editarea genelor să fie singură vindeca in viitorul apropiat.
Un motiv este că cancerul este de obicei legat de o serie de mutații și nu de o singură mutație (cum ar fi studierea unor sindroame ereditare). În plus, fiecare celulă dintr-un cancer ar trebui modificată.
Un potențial mai mare ar putea fi văzut în utilizarea CRISPR pentru a edita celulele din sistemul imunitar pentru a combate mai bine cancerul. Imunoterapia CAR-T este aprobată în prezent ca tratament pentru unele tipuri de cancer, deși în acest caz celulele imune nu sunt modificate genetic folosind CRISPR. Terapia cu celule T CAR este o formă de terapie cu celule adoptive în care propriile celule T ale unei persoane sunt modificate genetic pentru a lupta împotriva cancerului lor. Un studiu din 2017 efectuat pe șoareci a constatat că utilizarea CRISPR a dus la celule T care au fost mai eficiente în uciderea cancerului.
Există încă probleme de siguranță de depășit, dar este probabil ca această tehnică să joace un rol în tratament pe măsură ce terapia devine mai personalizată.
Un cuvânt de la Verywell
Speranța de a găsi un remediu sau cel puțin o modalitate de a controla mai multe tipuri de cancer nu poate fi subestimată. În prezent, se așteaptă ca unul din doi bărbați și una din trei femei să dezvolte cancer pe parcursul vieții și mult prea mulți oameni încă cedează bolii.
Au existat multe progrese recente în tratamentul cancerului. La fel ca în cazul acestor progrese, este probabil ca, dacă se găsește o „vindecare”, aceasta nu va fi o abordare unică, ci mai degrabă o gamă diversă de abordări de precizie bazate pe caracteristicile moleculare unice ale unei anumite tumori. A nega că este posibil, totuși, ar fi să respingem numeroasele progrese din ultimii ani. Progrese pe care puțini oameni le-ar fi putut concepe cu câteva decenii în urmă (sau chiar cu câțiva ani sau câteva luni în urmă).
Medicina de precizie în tratamentul canceruluiUn avans recent foarte pozitiv în tratamentul cancerului nu are nicio legătură cu ratele de supraviețuire. Probleme precum calitatea vieții și supraviețuirea s-au mutat de pe spate și au intrat în centrul atenției unde aparțin. Este important ca orice progrese să fie făcute în viitor, că cercetarea continuă să ajute oamenii să trăiască bine (și nu doar mai mult) cu cancerul.