Conţinut
Eșecul tratamentului HIV apare atunci când se stabilește că medicamentele antiretrovirale nu sunt în măsură să atingă obiectivele terapiei - și anume suprimarea activității virale HIV sau restabilirea funcției imune pentru a preveni infecțiile oportuniste. Un eșec al tratamentului poate fi clasificat ca virologic (referitoare la virus),imunologic (aparținând sistemului imunitar) sau ambelor.Când apare un eșec al tratamentului, primul pas este identificarea factorului sau factorilor care ar fi putut contribui la eșec, care ar putea include:
- Aderența suboptimă a medicamentului
- Rezistența la medicamente dobândită
- Eșecuri anterioare ale tratamentului
- Respectarea slabă a restricțiilor alimentare
- Un număr scăzut de CD4 pre-tratament
- Co-infecții (cum ar fi hepatita C sau tuberculoza)
- Interacțiuni medicamentoase
- Probleme cu absorbția sau metabolismul medicamentelor
- Efecte secundare ale medicamentului, care pot afecta aderența
- Depresia netratată sau consumul de substanțe, care pot afecta și aderența
Eșec virologic
Eșecul virologic este definit ca incapacitatea de a atinge sau de a menține o încărcătură virală HIV mai mică de 200 de copii / ml. Acest lucru nu înseamnă că o persoană ar trebui să schimbe imediat terapia în cazul în care încărcătura virală scade sub 200. Aceasta servește pur și simplu ca măsură prin care un medic poate face o judecată clinică în cunoștință de cauză, odată ce practicile de aderență și dozare sunt asigurate.
În mod similar, definiția nu ar trebui să sugereze că este acceptabil să se mențină o supresie virală mai mică decât optimă. Chiar și încărcăturile virale „aproape nedetectabile” (de exemplu, 50-199 copii / ml) ar trebui să fie de îngrijorare, studii recente sugerând că activitatea virală persistentă, de nivel scăzut pe o perioadă de șase luni poate crește riscul de eșec virologic într-un an cu aproximativ 400 la sută.
(În schimb, „blipsurile” virale ocazionale nu sunt, în general, predictive pentru un eșec virologic.)
Aderarea inadecvată a medicamentului și rezistența dobândită la medicamente sunt astăzi considerate cele două cauze principale ale eșecului virologic, în special în terapia de primă linie. Potrivit cercetărilor, o medie din unul din patru pacienți va prezenta eșecul ca urmare a aderenței slabe, în timp ce între 4% și 6% dintre pacienți vor eșua din cauza unei rezistențe dobândite la medicamente.
Dacă aderența slabă se află în centrul eșecului, este important atât pentru medic, cât și pentru pacient să identifice orice cauză care stau la baza. În multe cazuri, simplificarea terapiei (de exemplu, reducerea sarcinii pilulei, frecvența de dozare) poate ajuta la minimizarea barierelor funcționale la aderență. Problemele emoționale sau de abuz de substanțe ar trebui, de asemenea, abordate, cu trimiteri la centre de tratament sau consilieri de asistență, dacă este necesar.
Chiar dacă eșecul virologic este confirmat prin testarea rezistenței genetice, este important să corectați problemele de aderență înainte de a continua cu o nouă terapie. Cu excepția cazului în care aderarea este abordată ca o fațetă continuă a managementului HIV, probabilitatea unei repetări a expirării va fi mare.
Ghid de discuții despre medicul HIV
Obțineți ghidul nostru imprimabil pentru următoarea programare a medicului pentru a vă ajuta să puneți întrebările corecte.
Schimbarea terapiei
Un eșec virologic înseamnă că o subpopulație de virus din „rezerva virală” este rezistentă la unul sau mai mulți agenți medicamentoși. Dacă este permis să crească, virusul rezistent va crește rezistență pe rezistență până la apariția eșecului cu mai multe medicamente.
Dacă se suspectează rezistența la medicamente și încărcătura virală a pacientului depășește 500 de copii / ml, se recomandă testarea rezistenței genetice. Testarea se efectuează fie în timp ce pacientul continuă să ia schema de eșec, fie în termen de patru săptămâni de la întreruperea tratamentului. Acest lucru, împreună cu o revizuire a istoricului de tratament al pacientului, va ajuta la orientarea alegerii terapiei înainte.
Odată confirmată rezistența la medicamente, este important să schimbați terapia cât mai curând posibil pentru a preveni apariția unor mutații suplimentare rezistente la medicamente.
În mod ideal, noul regim va conține cel puțin două, dar preferabil trei, noi medicamente active. Adăugarea unui singur medicament activ este nu recomandat deoarece poate crește doar dezvoltarea rezistenței la medicamente.
Selecția medicamentelor ar trebui să se bazeze pe analiza de specialitate pentru a evalua rezistența potențială la medicamente de clasă încrucișată sau pentru a determina dacă anumite medicamente pot avea utilitate continuă în ciuda rezistenței parțiale.
Cercetările au arătat că pacienții tind să răspundă mai bine la terapiile ulterioare. Acest lucru se poate datora faptului că pacienții au, în general, un număr mai mare de CD4 / sarcină virală mai mică la începerea terapiei noi sau că medicamentele de generație mai nouă sunt pur și simplu mai bune în tratarea pacienților cu rezistență profundă. Studiile au arătat, de asemenea, că pacienții care nu au reușit terapia din cauza aderenței slabe tind să îmbunătățească ratele de aderență la terapia de linia a doua.
Cu toate acestea, este important de reținut că supresia virală completă poate să nu fie posibilă la toți pacienții, în special la cei care au urmat mai multe terapii de-a lungul anilor. În astfel de cazuri, terapia trebuie continuată întotdeauna cu scopul de a asigura toxicități medicamentoase minime și păstrarea numărului de CD4 al pacientului.
La persoanele cu experiență în tratament cu număr de CD4 mai mic de 100 de celule / ml și puține opțiuni de tratament, adăugarea unui alt agent poate ajuta la reducerea riscului de progresie imediată a bolii.
Eșec imunologic
Definiția unui eșec imunologic este considerabil mai obtuză, unii o descriu într-unul din cele două moduri:
- Incapacitatea de a crește numărul CD4 al unui pacient peste un prag specific (de exemplu, peste 350 sau 500 de celule / ml) în ciuda suprimării virale
- Incapacitatea de a crește CD4-ul unui pacient cu o anumită cantitate peste nivelurile de pre-tratament, în ciuda suprimării virale
Deși datele rămân extrem de variabile, unele studii au sugerat că proporția pacienților cu număr de CD4 anormal de scăzut, în ciuda suprimării virale, poate ajunge la 30%.
Dificultatea de a aborda un eșec imunologic constă în faptul că cel mai adesea se asociază fie cu un număr scăzut de CD4 pre-tratament, fie cu un număr scăzut de CD4 „nadir” (adică, cel mai mic număr istoric de CD4 înregistrat). Simplu spus, cu cât sistemul imunitar al unui pacient a fost compromis înainte de terapie, cu atât este mai dificil să se restabilească această funcție imunitară.
De aceea, ghidurile actuale privind HIV recomandă inițierea timpurie a terapiei atunci când funcția imună este încă intactă.
Pe de altă parte, eșecul imunologic poate apărea chiar și cu un număr mai mare de CD4 pre-tratament. Acest lucru poate fi rezultatul co-infecțiilor active sau anterioare, vârstei înaintate sau chiar a impactului inflamației persistente cauzate de HIV în sine. Alteori, nu există niciun motiv clar pentru care se întâmplă acest lucru.
Și mai problematic este faptul că nu există un consens real cu privire la modul de tratare a unui eșec imunologic. Unii tratatori sugerează schimbarea terapiei sau adăugarea unui agent antiretroviral suplimentar, deși nu există dovezi că acest lucru are vreun impact real.
Cu toate acestea, dacă este identificat un eșec imunologic, pacienții ar trebui să fie pe deplin evaluați dacă există:
- Orice medicamente concomitente care ar putea scădea producția de celule albe din sânge (în special celule T CD4 +), înlocuind sau întrerupând medicamentele ori de câte ori este posibil
- Orice co-infecții netratate sau afecțiuni medicale grave care pot contribui la răspunsul imunologic scăzut
Sunt investigate mai multe terapii bazate pe imunitate, deși niciunul nu este recomandat în prezent în afara contextului unui studiu clinic.