Conţinut
- Beneficiile modelului direct de îngrijire primară
- Dezavantaje ale modelului direct de îngrijire primară
- Cât costă asistența primară directă?
- Planuri neadecvate ca acoperire autonomă
- Îngrijire primară directă vs. Medicină de concierge
- Reglementarea planurilor directe de îngrijire primară
- Membrii nu pot contribui la HSA-uri
- Un cuvânt de la Verywell
Modelul direct de asistență primară reprezintă o mică parte din asistența medicală primară acordată în SUA - există aproximativ 1.000 de practici directe de asistență primară care oferă îngrijire la aproximativ 500.000 de pacienți - dar este în continuă creștere, deoarece practic toate aceste practici s-au deschis în ultimul deceniu.
Beneficiile modelului direct de îngrijire primară
Un model direct de îngrijire primară permite medicilor să petreacă mai mult timp cu fiecare pacient: Aproximativ 30-60 de minute pe vizită, spre deosebire de 12-15 minute pe vizită într-o clinică tradițională care se bazează pe rambursările asigurărilor de sănătate.
Deoarece nu se ocupă de documentele de asigurări de sănătate sau birocrație, facilitățile directe de asistență primară cheltuiesc mai puțin timp și bani pentru sarcini administrative. Și pacienții trebuie să plătească o taxă lunară și să aibă toate îngrijirile primare acoperite, fără a fi nevoiți să vă faceți griji cu privire la deductibile sau copagări separate pentru fiecare procedură.
Eliminarea costurilor din buzunar la momentul serviciului înseamnă că pacienții au mai puține șanse să evite solicitarea de îngrijire din cauza costurilor. Combinat cu cantitatea crescută de timp pe care medicii o petrec cu fiecare pacient, un model direct de îngrijire primară ar putea fi mai favorabil pentru a răspunde în mod temeinic nevoilor pacienților de îngrijire primară imediat ce apar. Acest lucru le poate împiedica să escaladeze în situații care necesită îngrijire de urgență sau internată.
Deoarece medicii nu trebuie să se îngrijoreze dacă asigurătorul unui pacient va acoperi serviciile de telesănătate, majoritatea membrilor de asistență medicală primară directă permit pacienților să acceseze asistența prin apeluri telefonice, e-mail sau chaturi video, toate acestea putând fi mai eficiente și mai convenabile decât în consultări cu persoane, în funcție de situație.
Dezavantaje ale modelului direct de îngrijire primară
Medicii care utilizează modelul direct de asistență medicală primară au de obicei între 600 și 800 de pacienți în total, spre deosebire de mai mult de 2.000 de pacienți pentru medici într-o practică tradițională de asistență primară care este plătită de asigurătorii de sănătate pe bază de taxă pentru servicii.
Acesta este, fără îndoială, un beneficiu pentru pacienții care primesc îngrijire în cadrul modelului direct de îngrijire primară, dar există îngrijorări că modelul direct de îngrijire primară ar putea exacerba lipsa medicilor de îngrijire primară în cadrul clinicii tradiționale bazate pe asigurări. (Există, de asemenea, un argument care ar trebui să spună că dezvoltarea modelului direct de îngrijire primară ar putea încuraja mai mulți medici să intre în practica familială, deoarece aceștia nu ar trebui să se confrunte cu durerile de cap administrative care adesea afectează medicii în cabinetele tradiționale).
Există îngrijorări cu privire la faptul că modelul direct de asistență primară creează în mod inerent un sistem pe două niveluri, în sensul că persoanele care nu își pot permite accesul direct la asistența medicală primară (în plus față de primele de asigurări de sănătate) ar trebui să aștepte mai mult pentru o programare și să primească mult mai puțin timp cu medicul lor în timpul numirii lor. (...)
Deoarece onorariile unui membru direct de îngrijire primară sunt aceleași, indiferent de câtă îngrijire utilizează într-o lună dată, există îngrijorări cu privire la faptul că practicile de îngrijire primară ar putea fi stimulate pentru a limita îngrijirea. Și, dimpotrivă, pacienții care participă la programe directe de aderare la îngrijirea primară ar putea fi stimulați să suprautilizeze îngrijirea, deoarece au plătit în mod esențial pentru aceasta cu taxa de membru.
De asemenea, este important ca membrii direcți de îngrijire primară să înțeleagă cu atenție ceea ce este acoperit de taxele de membru și să mențină o acoperire medicală majoră pentru scenarii care nu intră în sfera de aplicare a programului direct de îngrijire primară (dar care ar fi ruină din punct de vedere financiar fără acoperire). Dar rapoartele indică faptul că există unele practici directe de îngrijire primară în care până la jumătate dintre membri nu sunt asigurați, bazându-se pe deplin pe membrii lor de îngrijire primară directă pentru acoperirea lor de sănătate.
Și, deși presupunerea generală este că modelul direct de îngrijire primară este benefic pentru furnizorii de servicii medicale, pot exista lupte financiare cu aceste modele, la fel cum poate fi și cu modelele tradiționale. Qliance din Seattle, considerată ca prima practică directă de asistență primară, a închis în 2017 în fața „dificultăților financiare copleșitoare”.
Cât costă asistența primară directă?
Abonamentele directe la asistență primară costă, în general, între 50 și 150 USD pe lună. Aceste taxe pot fi acoperite de membrii înșiși, dar angajatorii pot oferi, de asemenea, abonament direct la asistență primară angajaților lor, adesea în asociere cu un major auto-asigurat plan medical de sănătate. Unele abonamente de îngrijire primară directă sponsorizate de angajatori includ facilități de asistență primară la fața locului, permițând angajaților să caute îngrijire fără a fi nevoie să călătorească oriunde și cu întreruperi minime ale zilei lor de muncă.
Pentru serviciile care sunt acoperite în totalitate prin acordul direct de îngrijire primară, pacienții nu vor plăti nimic altceva atunci când vor consulta medicul. Dar este important să înțelegeți detaliile în ceea ce privește ceea ce este acoperit de membri și ce nu.
Unele abonamente directe la îngrijirea primară acoperă o gamă destul de limitată de servicii, în timp ce altele sunt mai extinse. Serviciile precum activitatea de laborator și imagistica pot avea taxe suplimentare. Și, în timp ce unele abonamente directe la asistență primară acoperă costul medicamentelor de bază, majoritatea medicamentelor vor necesita o taxă suplimentară. Însă calitatea directă de membru al asistenței primare poate fi structurată astfel încât să nu existe o majorare a acestor taxe, pacientul plătind costuri cu ridicata în loc de costuri cu amănuntul.
Planuri neadecvate ca acoperire autonomă
Indiferent cât de cuprinzătoare sunt serviciile de îngrijire primară acoperite, serviciile medicale care depășesc îngrijirea primară nu vor fi acoperite în cadrul unui membru direct de îngrijire primară. Îngrijirea de specialitate, intervenția chirurgicală, îngrijirea internată, îngrijirea de urgență (inclusiv transportul de urgență) etc. sunt mult în afara scopului unui plan direct de îngrijire primară. Deoarece acestea sunt genul de lucruri care pot deveni foarte repede inaccesibile pentru o persoană obișnuită, programele directe de îngrijire primară recomandă, în general, membrilor lor să aibă și o acoperire majoră de asigurări medicale.
Planurile directe de îngrijire primară pot servi ca un supliment util la un plan de sănătate care are o deductibilitate ridicată și o acoperire limitată predeductibilă pentru îngrijirea primară. De exemplu, dacă planul dvs. de asigurări de sănătate are o deductibilă de 5.000 USD și include toate îngrijirile dvs. non-preventive în deductibilă, calitatea de membru direct în asistență primară vă poate face mult mai probabil să solicitați asistență medicală de rutină dacă și când aveți nevoie de aceasta.
Costul combinat al primelor de asigurări de sănătate plus abonamentul direct la asistență primară ar putea ajunge să fie mai mic decât prima pentru un plan de asigurări de sănătate mai robust, care oferă o acoperire extinsă pre-deductibilă pentru îngrijirea de rutină / primară. [Așa cum este descris mai jos, totuși, un abonament direct la asistență medicală primară vă va face neeligibil pentru a contribui la un cont de economii de sănătate (HSA), chiar dacă aveți un plan de sănătate înalt deductibil calificat pentru HSA ca acoperire medicală majoră.]
De asemenea, este obișnuit ca oamenii să combine abonamentele directe de îngrijire primară cu acoperirea sănătății care nu este conformă cu Legea privind îngrijirea accesibilă, inclusiv planuri de despăgubire fixe, planuri de partajare a serviciilor de îngrijire a sănătății și planuri de sănătate pe termen scurt, care au deductibile destul de mari. Deși combinația poate acoperi majoritatea nevoilor de zi cu zi, cu siguranță pot exista lacune de acoperire care apar atunci când oamenii se bazează pe planuri care nu sunt conforme cu ACA. Acest lucru poate fi valabil mai ales pentru afecțiuni preexistente, probleme medicale catastrofale și anumite tipuri de îngrijire care sunt acoperite de planurile conforme cu ACA, dar excluse din planurile neconforme.
Dacă intenționați să combinați un plan direct de asistență medicală primară cu un plan de acoperire a sănătății care nu este compatibil cu Actul de îngrijire accesibilă, asigurați-vă că citiți cu atenție tipărirea mică și înțelegeți pe deplin ceea ce nu este acoperit de planurile dvs. combinate.
Îngrijire primară directă vs. Medicină de concierge
Abonamentele directe la asistența primară diferă de medicamentul concierge în mai multe moduri, deși cele două modele se bazează pe ideea că pacienții (sau, în unele cazuri, angajatorii lor) plătesc o taxă de membru pentru a avea acces la îngrijirea medicală de bază. Dar, în timp ce practicile de concierge tind să satisfacă clientela cu venituri mai mari și acceptă adesea asigurări de sănătate pe lângă taxele de concierge, practicile directe de îngrijire primară se bazează în general pe taxele de membru plătite de pacienți.
Reglementarea planurilor directe de îngrijire primară
Actul de îngrijire accesibilă permite în mod specific planurilor de asigurări de sănătate conforme cu ACA să ofere asistență primară prin intermediul unui plan direct de îngrijire primară, coroborat cu restul acoperirii generale a planului de sănătate conformă cu ACA. Dar majoritatea planurilor directe de îngrijire primară sunt de sine stătătoare. abonamente, separate de asigurările medicale majore.
Se recomandă ca membrii să mențină o acoperire medicală majoră în plus față de calitatea directă de membru al asistenței primare, dar nu neapărat necesară. Înainte de 2019, ACA a cerut practic tuturor americanilor să mențină asigurarea de sănătate (membrii de asistență medicală primară directă nu îndeplineau această cerință) sau să plătească o penalizare, cu excepția cazului în care s-au calificat pentru o scutire. Dar penalizarea pentru neasigurarea asigurărilor de sănătate a fost eliminată după sfârșitul anului 2018, deci nu mai există o penalizare pentru persoanele care se bazează exclusiv pe un membru direct de asistență medicală primară (cu excepția cazului în care se află în Massachusetts, New Jersey, California, Rhode Island, sau Districtul Columbia, toate care impun penalități rezidenților neasigurați începând cu 2020).
Guvernul federal nu consideră că planurile de îngrijire primară directă independentă sunt asigurări de sănătate, deci nu sunt reglementate de legile federale privind asigurările de sănătate. Unele state au reglementări care se aplică planurilor directe de îngrijire primară, dar începând cu 2018, existau legi în 24 de state care scuteau în mod specific planurile directe de îngrijire primară de legile de asigurări și de supravegherea reglementară a statului (aceasta a crescut la 28 de state până în 2019) . Unele dintre aceste state au protecții explicite ale consumatorilor încorporate în legile lor. Dar, în unele dintre ele, de exemplu, nu există reguli care să împiedice planurile directe de îngrijire primară să renunțe la pacienți dacă încep să utilizeze o cantitate tot mai mare de servicii.
Unele state care scutesc planurile directe de îngrijire primară de supravegherea asigurărilor au impus diferite alte restricții. De exemplu, Colorado a adoptat legislație în 2017 pentru a scuti planurile directe de îngrijire primară de legile de asigurări ale statului, dar statul interzice practicile directe de îngrijire primară de la înscrierea membrilor care au acoperire Colorado Medicaid (îngrijirea primară directă este deosebit de populară în Colorado; statul este acasă la 2% din populația SUA, dar aproximativ 10% din clinicile directe de îngrijire primară din țară.)
Cu toate acestea, există și alte state care au luat un rol activ în supravegherea planurilor directe de îngrijire primară, cu protecții semnificative pentru consumatori. Dacă luați în considerare un plan direct de îngrijire primară, merită să contactați departamentul de asigurări al statului și să întrebați dacă și în ce măsură planurile directe de îngrijire primară sunt reglementate în stat.
Membrii nu pot contribui la HSA-uri
Persoanelor care sunt înscrise în planuri de sănătate cu deducere ridicată (HDHP) li se permite să contribuie cu bani înainte de impozitare la un cont de economii de sănătate. HDHP este un termen specific IRS - nu înseamnă niciun plan cu o deductibilă mare.
Iar IRS are reguli foarte specifice cu privire la ce altă acoperire poate avea o persoană (în plus față de HDHP) și rămâne în continuare eligibilă pentru a contribui la un HSA. Se limitează la acoperirea suplimentară pentru accidente, stomatologie, vedere, dizabilități și îngrijire pe termen lung, precum și la acoperirea sub despăgubire a lucrătorilor, un plan specific / de boală critică sau un plan fix de indemnizație.
Dar nu există o excepție pentru planurile directe de îngrijire primară. Asta înseamnă că persoanele înscrise în aceste planuri nu sunt eligibile să contribuie la un HSA, chiar dacă au acoperire HDHP și altfel ar fi eligibile pentru HSA.
Au fost introduse proiecte de lege în Congres pentru a modifica regulile referitoare la HSA și îngrijirea primară directă, dar niciuna nu a trecut. Unii s-au concentrat pe a permite persoanelor cu HDHP să contribuie la HSA, chiar dacă au membri de îngrijire primară directă. Alții au inclus dispoziții care ar fi permis oamenilor să folosească fondurile HSA pentru a plăti taxe directe de membru pentru îngrijirea primară.
În 2019, președintele Trump a emis un ordin executiv care îndrumă Departamentul Trezoreriei să propună noi reglementări care să permită taxele de membru pentru asistența medicală primară directă să fie luate în considerare drept cheltuieli medicale care pot fi deduse din impozite, ceea ce ar permite oamenilor să utilizeze fonduri HSA pentru a acoperi calitatea de membru taxe.
Dacă și când aceste reglementări sunt finalizate, acestea ar putea fi utile pentru persoanele care au acumulat deja fonduri HSA și doresc să le folosească pentru a plăti taxe directe de membru pentru îngrijirea primară - chiar și fără o modificare de regulă pentru a permite oamenilor să contribuie la HSA atunci când au primare directă abonamente de îngrijire pe lângă HDHP. Deoarece nu există prevederi privind „folosiți-l sau pierdeți-l” cu HSA-urile, oamenii pot continua să utilizeze fonduri HSA mult timp după ce nu mai sunt acoperiți de un HDHP și sunt eligibili să facă contribuții la HSA.
Un cuvânt de la Verywell
Asigurările de sănătate și asistența medicală sunt scumpe. Primele și cheltuielile din buzunar continuă să crească, iar familiile trebuie să se jongleze din ce în ce mai mult cu cheltuielile pentru a acoperi costul asistenței medicale. Abonamentele directe la asistența primară pot oferi posibilitatea de a avea acces la asistența medicală primară pentru o taxă lunară accesibilă și cu funcții convenabile, cum ar fi consultațiile telefonice, de e-mail și video. Dar este important să înțelegeți amprentele minuscule ale oricăror planuri pe care le luați în considerare și să știți cum reglementează statul dvs. aceste planuri. Indiferent cât de impresionante sunt serviciile incluse în planul de asistență primară directă, este esențial să mențineți și o acoperire medicală majoră. Costul asistenței non-primare, dacă și când aveți nevoie, va reduce rapid costul asistenței primare și va fi în întregime inaccesibil pentru majoritatea persoanelor care nu au o acoperire medicală majoră.