Conţinut
O refuzare a asigurării de sănătate se întâmplă atunci când compania dvs. de asigurări de sănătate refuză să plătească pentru ceva.Cunoscut și sub denumirea de refuz de daune, asigurătorul dvs. poate refuza să plătească pentru un tratament, test sau procedură după ce ați făcut-o sau în timp ce solicitați o preautorizare înainte de a primi serviciul de îngrijire a sănătății.
De ce asigurătorii de sănătate emit refuzuri
Există literalmente sute de motive pentru care un plan de sănătate ar putea refuza plata pentru un serviciu medical. Unele motive sunt simple și relativ ușor de rezolvat, în timp ce altele sunt mai greu de abordat.
Motivele comune pentru refuzul asigurărilor de sănătate includ:
Erori de hârtie sau confuzii
De exemplu, cabinetul medicului dumneavoastră a depus o cerere pentru John Q. Public, dar asigurătorul dvs. a inclus pe John O. Public.
Întrebări despre necesitatea medicală
Asigurătorul consideră că serviciul solicitat nu este necesar din punct de vedere medical. Există două motive posibile pentru aceasta:
- Chiar nu aveți nevoie de serviciul solicitat.
- Aveți nevoie de acest serviciu, dar nu v-ați convins asigurătorul de sănătate. Poate că dumneavoastră și medicul dumneavoastră trebuie să furnizați mai multe informații despre motivele pentru care aveți nevoie de serviciul solicitat.
Controlul costurilor
Asigurătorul dorește să încercați mai întâi o altă opțiune, de obicei mai puțin costisitoare. În acest caz, de multe ori serviciul solicitat va fi aprobat dacă încercați mai întâi opțiunea mai puțin costisitoare și nu funcționează (terapia în etape pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă este un exemplu obișnuit în acest sens).
Serviciul nu este acoperit de planul dvs.
Serviciul solicitat nu este un beneficiu acoperit. Acest lucru este obișnuit pentru lucruri precum chirurgia estetică sau tratamentele care nu sunt aprobate de FDA. Este, de asemenea, obișnuit dacă ați achiziționat un plan care nu este reglementat de regulile Affordable Care Act (cum ar fi un plan de sănătate pe termen scurt sau un plan fix de indemnizație) și, prin urmare, nu trebuie să acopere servicii la care s-ar putea aștepta o sănătate planificați să acoperiți lucruri cum ar fi medicamentele eliberate pe bază de rețetă, îngrijirea sănătății mintale, îngrijirea maternității etc.
Probleme cu rețeaua furnizorului
În funcție de modul în care este structurat sistemul de îngrijire administrat al planului dvs. de sănătate, este posibil să aveți acoperire numai pentru serviciile furnizate de medici și facilitățile care fac parte din rețeaua furnizorilor planului dvs. Dacă doriți o autorizație prealabilă pentru ca un serviciu să fie efectuat de către un furnizor din afara rețelei, asigurătorul ar putea refuza autorizația, dar ar fi dispus să o ia în considerare dacă alegeți un alt furnizor de servicii medicale.
Alternativ, ați putea încerca să convingeți compania de asigurări că furnizorul ales este singurul furnizor capabil să ofere acest serviciu. În acest caz, aceștia pot face o excepție și pot oferi acoperire (rețineți că furnizorul vă poate echilibra factura pentru diferența dintre ceea ce plătește asigurătorul dvs. și ceea ce percepe furnizorul, deoarece acest furnizor nu a semnat un acord de rețea cu asigurătorul dvs.) .
Detalii lipsă
Poate că nu s-au furnizat suficiente informații împreună cu cererea sau cererea de preautorizare. De exemplu, ați solicitat un RMN al piciorului dvs., dar cabinetul medicului dumneavoastră nu a trimis nicio informație despre ceea ce nu a funcționat cu piciorul.
Nu ai respectat regulile planului tău de sănătate
Să presupunem că planul dvs. de sănătate necesită obținerea preautorizării pentru un anumit test care nu este de urgență. Ați făcut testul fără a obține preautorizarea de la asigurător. Asigurătorul dvs. are dreptul să refuze plata pentru testul respectiv - chiar dacă chiar ați avut nevoie de el - pentru că nu ați respectat regulile planului de sănătate.
În orice situație care nu este de urgență, cel mai bun pariu este să vă contactați asigurătorul înainte de a programa o procedură medicală, pentru a vă asigura că respectați regulile pe care le au în ceea ce privește rețelele furnizorilor, autorizația prealabilă, terapia cu etape etc.
Ce trebuie să faceți despre o negare
Indiferent dacă planul dvs. de sănătate neagă o cerere pentru un serviciu pe care l-ați primit deja sau neagă o cerere de preautorizare, obținerea unei respingeri este frustrantă. Dar o negare nu înseamnă că nu ești permis să aibă acel serviciu special de asistență medicală. În schimb, fie înseamnă că asigurătorul dvs. nu va plăti serviciul, fie că trebuie să faceți apel la decizie și, eventual, să o acoperiți dacă recursul dvs. are succes.
Dacă sunteți dispus să plătiți singur pentru tratament, din buzunar, probabil veți putea beneficia de serviciul de asistență medicală fără alte întârzieri.
Dacă nu vă puteți permite să plătiți din buzunar sau dacă preferați să nu faceți acest lucru, vă recomandăm să căutați cauza refuzului pentru a vedea dacă îl puteți răsturna. Acest proces se numește apelarea unui refuz și poate fi realizat împreună cu o refuzare a autorizației prealabile sau refuzul unei cereri post-serviciu.
Toate planurile de sănătate au la dispoziție un proces de respingere a contestațiilor, care a fost codificat prin Legea privind îngrijirea accesibilă. Procesul de contestație va fi prezentat în informațiile pe care le primiți atunci când sunteți notificat că cererea dvs. sau cererea de preautorizare a fost respinsă. . Urmați cu atenție procesul de contestație al planului dvs. de sănătate. Păstrați evidențe bune ale fiecărui pas pe care l-ați făcut, când l-ați făcut și cu cine ați vorbit dacă faceți lucruri la telefon.
Dacă nu puteți rezolva problema lucrând intern în cadrul planului dvs. de sănătate, puteți solicita o revizuire externă a refuzului. Aceasta înseamnă că o agenție guvernamentală sau o altă terță parte neutră va examina respingerea cererii dvs.