Conţinut
- Începeți prin a vă identifica eligibilitatea pentru asistență
- Luați o abordare strategică atunci când alegeți un plan de asigurare
- Faceți cea mai bună utilizare a beneficiilor ADAP
- Profitați din plin de asistența pentru medicamente a producătorului
Luați în considerare, de exemplu, că costul mediu, individual pe viață al HIV, depășește cu mult 400.000 de dolari - și asta pentru persoanele care încep tratamentul devreme și evită în mare măsură bolile asociate cu stadiile ulterioare (sau netratate).
Acum adăugați la aceasta costul terapiei HIV, care are un preț mediu de peste 2.000 de dolari pe lună, iar obstacolele devin și mai clare. Chiar și cu acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de prescripție medicală, multe dintre aceste medicamente rămân inaccesibile datorită practicilor de „nivelare adversă” prin care asigurătorii pot solicita plata de coasigurare de la 20% la 50% pentru fiecare rețetă de medicament.
Acest lucru înseamnă că o persoană cu un avantaj de coasigurare "scăzut" de 20% ar putea plăti cu ușurință între aproximativ 500 USD pe lună pentru a obține Triumeq, o opțiune altfel standard, cu o pastilă. Și asta nu ia în considerare nici măcar costul deductibilelor și al altor cheltuieli din buzunar care s-ar putea adăuga până la mii de dolari înainte ca beneficiile tale să intre chiar.
Cu toate acestea, perspectivele descurajante pot fi - în special pentru persoanele cu venituri medii care nu își pot permite nici coplăți, nici acces la beneficii, cu condiția ca grupurile cu venituri mai mici - să existe remedii. Unele vă pot solicita să vă ajustați strategia actuală de asigurare, în timp ce altele vă pot permite accesul la programe de asistență pe care altfel le-ați fi crezut necalificate.
Pentru cei care caută ajutor, iată 4 modalități simple de a reduce costurile ridicate ale tratamentului și îngrijirii HIV.
Începeți prin a vă identifica eligibilitatea pentru asistență
O concepție greșită populară este că programele de asistență HIV sunt menite să ajute doar americanii cu cele mai mici venituri. Și, deși este adevărat că multe programe federale și de stat limitează accesul celor care trăiesc la sau sub pragul de sărăcie prescris de federal, nu este întotdeauna cazul.
Având în vedere costul ridicat al tratamentului și îngrijirii HIV, un număr surprinzător de beneficii este disponibil pentru persoanele cu un venit anual de aproximativ 63.800 USD sau familiile care au un venit anual de aproximativ 86.200 USD. Acest lucru se datorează faptului că, de obicei, se acordă beneficii celor ale căror venituri brute ajustate modificate sunt mai mici de 200% până la 500% din nivelul federal al sărăciei (sau FPL).
Pentru a clarifica, venit brut anual modificat (sau MAGI) este nu suma totală de bani pe care tu și soția dvs. o câștigați pe parcursul unui an. Mai degrabă este venitul brut ajustat (AGI) găsit în declarația dvs. fiscală anuală (linia 8b din 1040 și 1040 SR) plus următoarele suplimente:
- Prestații neimpozabile de securitate socială (linia 5a minus linia 5b din 1040)
- Dobândă scutită de impozit (linia 2a din 1040)
- Excludeți (linia 45 și 50 din formularul IRS 2555)
Cu aceste cifre în mână, vă puteți calcula MAGI și puteți stabili dacă acesta se încadrează sub pragul FPL prescris de un anumit program federal, de stat sau cu finanțare privată. Pur și simplu înmulțiți MAGI cu pragul prescris (de exemplu, mai puțin de 500% din FPL) pentru a vedea dacă vă calificați.
nivelul federal de sărăcie (FPL)între timp, este o măsură emisă de Departamentul de Sănătate și Servicii Umane din SUA (DHHS) pentru a determina dacă o persoană sau o familie este eligibilă pentru programe federale de asistență, cum ar fi Medicaid. În 2020, DHHS a stabilit următoarele orientări FPL pentru indivizi și familii:
- 12.760 dolari pentru persoane fizice
- 17.240 dolari pentru o familie de 2
- 21.720 USD pentru o familie de 3
- 26.200 dolari pentru o familie de 4 persoane
- 30.680 USD pentru o familie de 5
- 35.160 dolari pentru o familie de 6 persoane
- 39.640 dolari pentru o familie de 7
- 44.120 dolari pentru o familie de 8 persoane
(FPL atât pentru Alaska, cât și pentru Hawaii sunt puțin mai mari.)
Folosind aceste linii directoare, o persoană a cărei valoare MAGI este mai mică de 138% din FPL ar fi eligibilă pentru Medicaid numai pe baza venitului. În mod similar, asistența poate fi disponibilă pentru acest al cărui MAGI este de până la 200% sau până la 500% din FPL. Este o perioadă considerabilă care poate aduce beneficii chiar și familiilor cu venituri mai mari care trăiesc cu HIV.
Cât de sus întrebi?
În termeni dolari, un cuplu care desfășoară activități independente din Massachusetts depune împreună cu un venit brut anual de 90.000 de dolari și o asigurare de sănătate privată ar putea avea un MAGI de aproximativ 76.000 de dolari. În Massachusetts, accesul la Programul de asistență pentru droguri HIV (HDAP) administrat de stat este deschis pentru cuplurile cu un MAGI mai mic de 500% din FPL (sau 86.200 USD în 2020). În cadrul acestor calcule, acest cuplu ar fi eligibil HDAP.
În schimb, același cuplu nu ar fi eligibil în Texas, în măsura în care pragul de eligibilitate al statului este stabilit la 200% din FPL (sau 34.480 USD în 2020). Cu toate acestea, o serie de programe finanțate privat (Vezi mai jos) pot fi disponibili cei din grupe de venituri mai mari.
Luați o abordare strategică atunci când alegeți un plan de asigurare
A stabili ce politică este cea mai potrivită pentru tine și familia ta este adesea ca și cum ai pune împreună un puzzle necorespunzător. Dacă sunteți o persoană care trăiește cu HIV, în mod obișnuit veți calcula prima anuală la care se adauga deductibilă anuală la care se adauga costurile anuale de co-plată a medicamentului pentru a estima cheltuielile dvs. globale de asistență medicală. O ecuație suficient de simplă, s-ar părea.
Sau este?
Având în vedere costul ridicat al medicamentelor pentru HIV, nu este neobișnuit să vă găsiți plătind mai mult sau mai puțin aceleași costuri lunare, indiferent dacă primiți o primă ridicată / deductibilă scăzută / o politică de coplată redusă sau o primă scăzută / deductibilă mare / ridicată politica de coplată.
Acest lucru se datorează faptului că medicamentele HIV vor fi plasate aproape invariabil pe un nivel de droguri de „specialitate” la prețuri ridicate, dacă aveți o politică cu costuri reduse. Și, chiar dacă nu este, deductibilul dvs. anual va fi cel mai probabil stabilit atât de mare încât veți ajunge să cheltuiți o avere înainte de a putea accesa vreun beneficiu.
Dar nu este întotdeauna cazul. Iată câteva sfaturi simple pentru alegerea poliței de asigurare potrivite dacă sunteți o persoană care trăiește cu HIV:
- Nu evitați politicile mari de coasigurare a drogurilor. De multe ori suntem atât de hotărâți să reducem costurile medicamentelor încât omitem automat politicile care au rate de coasigurare a medicamentelor de 20% până la 50%. Și asta ar putea fi o greșeală. În schimb, nu uitați să căutați întotdeauna maximul din buzunar enumerat într-o politică. În unele cazuri, plafonul ar putea fi setat atât de scăzut (de exemplu, 2.000 USD pentru familie / 1.000 USD individual), încât veți atinge limita anuală din buzunar într-o lună sau două de la începerea acestuia. După acel moment, 100% din toate costurile de asistență medicală ar fi acoperite de compania dvs. de asigurări, inclusiv toate medicamentele, testele de laborator, vizitele medicului și chiar serviciile de internare.
- Verificați dacă există o deductibilă pentru medicamente. În timp ce majoritatea dintre noi înțelegem ce este o deductibilă, este posibil ca unii să nu fie conștienți de faptul că sunt uneoridouă deductibile într-o singură politică: una specială pentru medicamente eliberate pe bază de rețetă și alta pentru toate celelalte cheltuieli medicale. În astfel de cazuri, medicamentul deductibil va invariabil o fracțiune din totalul deductibil, ceea ce înseamnă că puteți accesa beneficiile complete ale medicamentelor mult mai devreme decât cu un singur produs deductibil. Acest lucru este util mai ales dacă medicamentele dvs. pentru HIV sunt listate pe niveluri de medicamente la prețuri mai mici.
- Verificați formularul de medicamente pentru a găsi economii potențiale. Formularele de medicamente sunt emise în fiecare an de către companiile de asigurări pentru a stabili în ce nivel se încadrează un anumit medicament. Și poate varia semnificativ de la asigurător la următorul. În unele cazuri, o pilulă combinată poate fi listată pe un nivel superior, în timp ce medicamentele sale componente sunt listate pe un nivel mult mai puțin costisitor. Acest lucru vă poate permite economii dacă cele două medicamente, de exemplu, costă mai puțin decât opțiunea pentru o singură pastilă - mai ales dacă medicamentul combinat necesită coasigurare și pastilele unice necesită doar coplată. În aproape toate cazurile, coplata este opțiunea mai ieftină atunci când vine vorba de costurile medicamentelor HIV.
- Luați în considerare asigurarea privată peste acoperirea angajatorului. Înțelepciunea comună ar dicta că asigurarea de sănătate bazată pe angajatori („grupul”) este întotdeauna cea mai bună alegere, ceea ce cu subvențiile companiei scade semnificativ primele lunare. Și, deși este adevărat că prima medie a angajaților pentru un plan de grup este cu 143% mai mică decât cea a unui plan individual, costurile mai mici ale primelor se traduc adesea la cheltuieli globale mai mari, în special pentru persoanele care trăiesc cu HIV. Faceți calculele înainte de a vă angaja în orice politică și luați în considerare renunțarea dacă un plan de grup nu răspunde nevoilor și bugetului dvs. individuale.
Faceți cea mai bună utilizare a beneficiilor ADAP
Programul de asistență pentru droguri SIDA (ADAP) a fost mult timp considerată resursa de primă linie pentru medicamentele HIV pentru americanii cu venituri mici până la mijlocii. De la înființarea sa în 1987, domeniul de aplicare al programului s-a extins considerabil, unele state integrând acum asistență medicală, teste de laborator, asistență de asigurare și chiar terapie preventivă HIV în programul lor de beneficii.
La fel ca și în cazul altor programe finanțate federal, eligibilitatea se bazează în mare parte pe venituri, ale căror praguri pot varia considerabil de la stat la stat. Sunt necesare dovezi de rezidență și documentație privind statutul HIV.
În timp ce majoritatea statelor vor limita eligibilitatea doar cetățenilor americani și rezidenților documentați, unele ca Massachusetts și New Mexico au extins acum asistența ADAP și imigranților fără acte.
Între timp, șase state americane restricționează beneficiile persoanelor fizice sau familiilor ale căror active nete personale se încadrează sub un prag specific, variind de la mai puțin de 25.000 de dolari în statul New York la mai puțin de 4.500 de dolari în Georgia.
Pragurile actuale de eligibilitate pentru venitul ADAP sunt prezentate după cum urmează:
- Mai puțin de 200% din FPL: Arkansas, Iowa, Nebraska, Oklahoma, Puerto Rico, Texas
- Mai puțin de 250% din FPL: Alabama
- Mai puțin de 300% din FPL: Georgia, Illinois, Indiana, Kansas, Louisiana, Missouri, Mississippi, Carolina de Nord, Ohio, Carolina de Sud, Dakota de Sud, Wisconsin
- Mai puțin de 400% din FPL: Alaska, Arizona, Colorado, Connecticut, Florida, Hawaii, Minnesota, Nevada, New Hampshire, Dakota de Nord, Rhode Island, Tennessee, Virginia, Washington, Virginia de Vest
- Mai puțin de 431% din FPL: Montana
- Mai puțin de 435% din FPL: New York
- Mai puțin de 450% din FPL: Michigan
- Mai puțin de 500% din FPL: California, Districtul Columbia, Kentucky, Maine, Maryland, Massachusetts, New Jersey, Oregon, Pennsylvania, Vermont
- Pe baza veniturilor anuale: Delaware (mai puțin de 50.000 USD), Wisconsin (variază în funcție de județ)
ADAP este de obicei considerat un plătitor de ultimă instanță, ceea ce înseamnă că, cu excepția cazului în care vă calificați pentru Medicaid sau Medicare, va trebui să vă înscrieți într-o formă de asigurare privată sau asigurată de angajator. (O mână de state oferă o acoperire subvenționată celor care nu pot plăti și / sau nu sunt eligibili pentru Medicaid.)
Înainte de a vă angaja în orice produs de asigurare, contactați furnizorul ADAP al statului pentru a vedea dacă vă calificați pentru asistență. Pe baza tipurilor de beneficii pe care le puteți accesa, puteți selecta apoi acoperirea de asigurare adecvată nevoilor dvs. individuale.
Dacă, de exemplu, costul medicamentelor este cea mai mare cheltuială și nu prevedeți alte cheltuieli majore anuale de sănătate, este posibil să puteți opta pentru un produs de asigurare cu o primă lunară redusă și o deductibilă mai mare și în afara buzunar maxim. În acest fel, este posibil să fie necesar să plătiți doar analizele de sânge de două ori pe an și vizitele la medic, nimic altceva.
Pe de altă parte, dacă aveți alte condiții coexistente sau prevedeți cheltuieli medicale ridicate pentru anul respectiv, este posibil să aveți nevoie de o poliță care să ofere o deductibilă mai mică sau un maxim din buzunar. În acest caz, ADAP poate compensa semnificativ costul ridicat al tratamentului și poate chiar, în unele cazuri, să ofere acces la medicamentele utilizate pentru tratarea bolilor asociate HIV.
Partea de jos este următoarea: lucrați cu reprezentantul dvs. ADAP și oferiți-i detalii despre beneficiile politicii dvs. și despre terapia curentă cu medicamente. În acest fel, puteți lua o decizie pe deplin informată, care să răspundă bugetului dvs. individual și nevoilor personale de asistență medicală.
Profitați din plin de asistența pentru medicamente a producătorului
Când vine vorba de reducerea cheltuielilor din buzunar ale medicamentelor HIV, avem tendința să ne concentrăm aproape în totalitate pe programele federale / de stat și să uităm că asistența este ușor disponibilă prin intermediul practicilor tuturor producătorilor majori de medicamente HIV. Acestea sunt de obicei oferite fie ca asistență de coplată a asigurării, fie ca programe de asistență pentru pacienți (PAP) finanțate integral.
Asistența de coplată pentru HIV (coplată) este disponibilă persoanelor asigurate private și oferă economii de oriunde de la 200 USD pe lună la asistență nelimitată după prima coplată de 5 USD (ca și în cazul medicamentelor Edurant, Intelence și Prezista).
Procesul de aplicare este simplu și, de obicei, nu există restricții în funcție de venit. Acest lucru poate fi de un avantaj semnificativ pentru cei care cumpără o asigurare nouă, permițându-le să aleagă produse cu costuri mai mici în care fie co-plata medicamentelor, fie costurile de coasigurare se încadrează sub beneficiul anual / lunar prescris.
Să spunem, de exemplu, că utilizați medicamentul Triumeq, pentru care producătorul oferă un beneficiu anual de coplată de 6.000 USD pe an. Dacă Triumeq este plasat pe un nivel de medicament care necesită coplată, în general acel beneficiu este suficient de amplu pentru a acoperi toate costurile de coplată.
Dar, pe de altă parte, ce poți face dacă Triumeq se încadrează într-un nivel care necesită 20%, 30% sau 50% coasigurare? În acest caz, este posibil să găsiți o politică cu un maxim scăzut din buzunar.Puteți utiliza apoi asistență de coplată pentru a acoperi toate costurile medicamentelor până când atingeți maximul anual, după care toate costurile - medicamentele, radiografiile, vizitele medicului - sunt acoperite 100% de asigurătorul dumneavoastră.
O altă opțiune este programele de asistență pentru pacienții cu HIV (PAP). PAP-urile au fost concepute pentru a oferi medicamente gratuite persoanelor neasigurate care nu sunt calificate pentru Medicaid, Medicare sau ADAP. Eligibilitatea este de obicei limitată la persoana sau familiile al căror venit din anul anterior a fost cu 500% mai mic decât FPL (deși se pot face excepții de la caz la caz pentru clienții Medicare partea D sau persoanele subasigurate ale căror costuri de asistență medicală au devenit inaccesibile).
PAP-urile pot fi adesea salvatoare de vieți pentru persoanele care trăiesc în state precum Texas, unde Medicaid și ADAP sunt limitate doar la rezidenții cu venituri mai mici (adică, 200% sau sub FPL). Astăzi, majoritatea PAP-urilor sunt disponibile pentru cei care trăiesc la 500% din FPL, fără restricții bazate pe valoarea netă.
Mai mult, dacă modificările de eligibilitate a statului vă descalifică brusc pentru ADAP, este posibil să fiți în continuare capabil să beneficiați de asistență PAP chiar dacă nu intrați în pragul de venit prescris. În general, PAP-urile sunt mult mai ușor de tratat atunci când depun o contestație în comparație cu birourile de stat și adesea vă pot direcționa către alte programe neguvernamentale care oferă asistență specifică HIV.
Un cuvânt de la Verywell
În timp ce accesibilitatea este cheia succesului tratamentului, nu permiteți niciodată prețului singur să dicteze alegerea tratamentului. Deși este posibil să puteți economisi câțiva dolari renunțând la o opțiune cu o pastilă (de exemplu, Atripla) pentru componentele individuale ale medicamentului (Sustiva + Truvada), o astfel de modificare nu ar trebui făcută niciodată fără consultarea directă cu medicul curant.
Acest lucru este valabil mai ales dacă decideți să treceți la un regim pentru care orice componentă medicamentoasă este diferită de cele pe care le utilizați în prezent. Schimbarea nemotivată a terapiei poate crește riscul de rezistență prematură la medicamente, rezultând un eșec precoce al tratamentului.
Concluzia este următoarea: este mai bine să explorați pe deplin toate căile de asistență înainte de a lua în considerare orice schimbare de terapie care vă poate submina sănătatea. Pentru mai multe informații, contactați instrumentul de asistență medicală non-profit, care conectează pacienții la programe de asistență gratuite, sau HarborPath, un grup non-profit cu sediul în Charlotte, Carolina de Nord, care livrează medicamente HIV gratuite către persoane calificate, neasigurate.