Conţinut
- De ce este importantă rețeaua planului dvs. de sănătate
- Modificări ale rețelei furnizorilor în cadrul ACA
Rețeaua unui plan de sănătate include furnizori de servicii medicale, cum ar fi medici de îngrijire primară, medici de specialitate, laboratoare, facilități de raze X, companii de asistență medicală la domiciliu, hospice, furnizori de echipamente medicale, centre de perfuzie, chiropractici, podologi și centre de chirurgie în aceeași zi.
Companiile de asigurări de sănătate doresc să utilizați furnizorii din rețeaua lor din două motive principale:
- Acești furnizori au îndeplinit standardele de calitate ale planului de sănătate.
- Au fost de acord să accepte o rată de reducere negociată pentru serviciile lor, în schimbul volumului de pacienți pe care îl vor primi făcând parte din rețeaua planului.
De ce este importantă rețeaua planului dvs. de sănătate
Veți plăti copagamente și coasigurări mai mici atunci când primiți îngrijirea de la un furnizor din rețea, în comparație cu momentul în care primiți îngrijirea de la un furnizor din afara rețelei, iar costurile maxime din buzunar vor fi limitate la un nivel inferior.
De fapt, mulți HMO nu vor plăti nici măcar pentru îngrijirea pe care o primiți de la un furnizor din afara rețelei, cu excepția circumstanțelor atenuante. Chiar și PPO-urile mai puțin restrictive percep de obicei 20 sau 30% coasigurare pentru furnizorii din rețea și 50 sau 60% coasigurare pentru furnizorii din afara rețelei și tind să aibă deductibile mai mari și maxime din buzunar atunci când ieșiți în afara rețelei. În unele cazuri, acestea nu limitează deloc costurile din buzunar dacă vedeți un furnizor din afara rețelei (ACA necesită planuri de sănătate pentru a limita costurile din buzunar pentru beneficiile esențiale pentru sănătate, ci doar în rețea; nu există restricții cu privire la cât de mari pot fi costurile din buzunar dacă ieșiți în afara rețelei).
Un furnizor din rețea vă facturează planul de sănătate direct, colectând de la dvs. doar copaga sau suma deductibilă în momentul prestării serviciilor (pentru coasigurare, care este un procent din suma totală - mai degrabă decât o rată forfetară, precum copaga și deductibilă - este în general, este mai bine să solicitați furnizorului să factureze mai întâi asigurarea, iar apoi factura dvs. va fi stabilită pe baza unui procent din rata negociată pe care transportatorul o are cu furnizorul).
Cu toate acestea, este posibil ca un furnizor din afara rețelei să nu depună o cerere de asigurare pentru dvs. De fapt, mulți solicită să plătiți singură factura și apoi să depuneți o cerere la compania dvs. de asigurări, astfel încât compania de asigurări să vă poată rambursa. Sunt mulți bani în avans de la dvs. și, dacă există o problemă cu creanța, sunteți cel care a pierdut banii.
Un furnizor din rețea nu are voie să vă factureze soldul. Aceștia trebuie să accepte tariful contractat, inclusiv deductibilă, copay și / sau coasigurare, ca plată integrală sau vor încălca contractul lor cu compania dvs. de asigurări de sănătate.
Dar, din moment ce furnizorii din afara rețelei nu au niciun contract cu compania dvs. de asigurări, aceste reguli nu se aplică acestora.În unele state, un furnizor din afara rețelei vă poate percepe orice aleg, indiferent de ceea ce compania dvs. de asigurări de sănătate spune că este o taxă rezonabilă și obișnuită pentru serviciul respectiv. Deoarece compania dvs. de asigurări va plăti doar un procent din comisionul rezonabil și obișnuit (presupunând că planul dvs. acoperă îngrijirea în afara rețelei, mulți nu o fac), veți fi la curent pentru tot restul facturii cu un furnizor în afara rețelei. Astfel, un furnizor din rețea este de obicei cea mai bună opțiune.
Modificări ale rețelei furnizorilor în cadrul ACA
Actul de îngrijire accesibilă impune planuri de sănătate pentru a acoperi serviciile de urgență din afara rețelei cu aceeași repartizare a costurilor pe care ar folosi-o dacă furnizorul ar fi fost în rețea.
Dar nu este necesar ca camera de urgență din afara rețelei să accepte plata la nivel de rețea a planului dvs. de sănătate ca plată integrală. Asta înseamnă că spitalului i se mai permite să vă factureze partea de îngrijire de urgență pe care ați primit-o, care nu a fost plătită prin plata la nivel de rețea a planului dvs. de sănătate (puteți vedea cum s-ar putea întâmpla acest lucru, atunci când considerați că planurile de sănătate negociază mai puțin taxele cu spitalele lor din rețea și un spital din afara rețelei pot să nu considere că aceste taxe mai mici sunt adecvate).
Pe piața individuală (asigurarea de sănătate pe care o cumpărați pentru dvs., mai degrabă decât obținerea de la un angajator sau de la un program guvernamental precum Medicare sau Medicaid), rețelele de furnizori s-au restrâns în ultimii ani. Există o varietate de motive pentru aceasta, inclusiv:
- Transportatorii de asigurări de sănătate s-au concentrat pe căutarea furnizorilor care oferă cea mai bună valoare.
- Rețelele mai mici oferă operatorilor de transport mai multă putere de negociere în ceea ce privește prețurile.
- Planurile PPO cu rețea largă tind să atragă pacienți mai bolnavi, iar costurile de daune rezultate sunt mai mari.
- HMO-urile cu cerințe de gatekeeper îi ajută pe asigurători să mențină costurile mai mici, spre deosebire de PPO-uri, unde pacienții pot opta pentru a merge direct la un specialist cu costuri mai mari.
Companiile de asigurări de pe piața individuală nu mai pot folosi subscrierea medicală pentru a refuza acoperirea persoanelor cu condiții preexistente. Iar acoperirea pe care trebuie să o ofere este destul de uniformă și extinsă, datorită cerințelor esențiale de sănătate ale ACA. Transportatorii sunt, de asemenea, limitați în ceea ce privește procentul de dolari premium pe care îl pot cheltui pentru costurile administrative.
Toate acestea le-au lăsat mai puține opțiuni pentru a concura la preț. O cale pe care o au încă este trecerea de la planurile PPO de rețea largă mai scumpe la HMO-urile de rețea restrânse. Aceasta a fost o tendință în multe state în ultimii ani, iar unele state nu mai au niciun transportator important care să ofere planuri PPO pe piața individuală. Pentru cei înscriși sănătoși, aceasta nu este, în general, o problemă, deoarece nu tind să aibă o listă extinsă de furnizori existenți pe care doresc să-i folosească în continuare. Dar PPO-urile din rețea largă tind să apeleze la persoanele înscrise bolnave - în ciuda primelor mai mari - deoarece permit accesul la o gamă mai largă de specialiști și facilități medicale. Întrucât planurile de sănătate nu mai pot discrimina înrolarea bolnavilor refuzându-le acoperirea, mulți transportatori au ales să își limiteze rețelele.
În unele state, sunt disponibile rețele pe mai multe niveluri, cu o partajare mai mică a costurilor pentru pacienții care utilizează furnizori în nivelul preferat al operatorului.
Toate acestea înseamnă că este mai important ca niciodată să revizuiți detaliile rețelei planului dvs. de sănătate, de preferință înainte de a vă folosi acoperirea. Asigurați-vă că înțelegeți dacă planul dvs. va acoperi îngrijirea în afara rețelei (mulți nu) și dacă o vor face, cât vă va costa. Asigurați-vă că știți dacă planul dvs. vă solicită să primiți o recomandare de la medicul dumneavoastră de îngrijire primară înainte de a consulta un specialist și pentru ce servicii este necesară preautorizarea. Cu cât știți mai multe despre rețeaua planului dvs., cu atât va fi mai puțin stresant atunci când în cele din urmă va trebui să vă utilizați acoperirea pentru o cerere medicală semnificativă.