Conţinut
- Termeni de utilizare
- Regulamentul ACA
- Acoperire esențială minimă
- Acoperirea facturilor dvs. medicale
- Acoperire suplimentară
Planurile de despăgubire fixe pot include rețele de furnizori - acest lucru înseamnă că asigurații plătesc mai puțin dacă utilizează un furnizor din rețea. Cu toate acestea, suma reală pe care o plătește planul de asigurare este aceeași, indiferent de furnizorul medical pe care îl folosește asiguratul.
Deși un model obișnuit utilizat în Statele Unite, astfel de planuri au scăzut din favoare pe măsură ce costurile îngrijirilor medicale au crescut, iar asigurătorii s-au concentrat pe gestionarea costurilor prin acordurile de rețea pe care le-au creat cu furnizorii medicali.
Planurile de despăgubire fixe sunt acum comercializate în general pentru a servi drept acoperire suplimentară pentru persoanele care au o acoperire medicală cuprinzătoare majoră, dar cu costuri destul de ridicate.
Unii oameni aleg să se bazeze exclusiv pe acoperirea indemnizației fixe. Acest lucru economisește bani inițial, deoarece primele totale sunt mai mici. Cu toate acestea, poate duce la costuri foarte importante din partea buzunarului în cazul în care un pacient se confruntă cu o nevoie medicală gravă.
Termeni de utilizare
Prin definiție, planurile de despăgubire fixe nu acoperă costurile din buzunar ale pacientului, deoarece suma pe care o va plăti asigurarea este predeterminată (în funcție de termenii poliței) și se bazează pe factori precum numărul de zile în care persoana respectivă este internat în spital, numărul de vizite la medic pe care le au, numărul de intervenții chirurgicale pe care le au și multe altele. Factura totală nu este luată în considerare de un plan fix de despăgubire.
Prin urmare, planurile de despăgubire fixe nu sunt conforme cu Actul de îngrijire accesibilă (ACA), deoarece ACA impune ca toate planurile de sănătate conforme să limiteze costurile din buzunar pentru beneficiile esențiale pentru sănătate. În 2020, cea mai mare limită din buzunar care ar putea avea un plan conform cu ACA este de 8.150 USD pentru o persoană și de 16.300 USD pentru o familie. Aceasta este doar o parte din motivul pentru care planurile de despăgubire fixe nu sunt conforme cu ACA.
Planurile de despăgubire fixe nu trebuie să acopere toate beneficiile esențiale pentru sănătate, nu sunt garantate că vor fi emise și pot limita suma totală pe care o vor plăti în beneficii anuale sau pe viață - de fapt, limitarea beneficiilor totale este o integritate parte a proiectării unui plan fix de despăgubire.
Un plan fix de despăgubire poate lua în considerare istoricul medical al solicitantului la stabilirea eligibilității pentru acoperire.
Regulamentul ACA
Este adevărat în majoritatea cazurilor că toate planurile noi vândute cu date efective din ianuarie 2014 sau mai târziu trebuie să respecte ACA. Cu toate acestea, reglementările ACA nu se aplică planurilor care sunt considerate „beneficii excepționale”. Unele reglementări nu se aplică nici planurilor bunicii sau bunicilor.
Beneficiile exceptate sunt planurile care sunt în mod specific scutite de reglementările ACA. În cea mai mare parte, acestea sunt planuri care nu sunt concepute pentru a servi drept acoperire autonomă. Acestea includ lucruri cum ar fi asigurarea dentară și vizuală (deși acoperirea dentară pediatrică este supusă unor reglementări ACA), planuri de boli critice, suplimente pentru accidente, planuri de sănătate pe termen scurt și planuri de despăgubire fixe.
În 2014, Departamentul de Sănătate și Servicii Umane a emis reglementări care interzic vânzarea de planuri de despăgubire fixe către persoanele care nu aveau altă acoperire care să ofere o acoperire esențială minimă. Departamentul a obligat, de asemenea, să se vândă planurile cu o avertizare. etichetă informând solicitanții că planul nu ar trebui considerat un substitut adecvat pentru asigurarea medicală majoră de sănătate. Un proces pe această temă a dus la eliminarea interdicției de a vinde planuri de despăgubire fixe către persoane fără alte acoperiri.
Deși planurile de despăgubire fixe trebuie să includă în continuare o divulgare care să menționeze că acoperirea nu este adecvată pentru a servi ca singura asigurare de sănătate a unei persoane, asigurătorilor nu li se interzice să vândă o acoperire de despăgubire fixă unei persoane care nu are altă asigurare de sănătate.
Cu toate acestea, consumatorii ar trebui să fie foarte atenți la această abordare. Costurile medicale efective pot fi excesive în comparație cu sumele pe care le va plăti un plan fix de despăgubire, lăsând pacientul responsabil pentru costuri imense din buzunar.
Acoperire esențială minimă
Deoarece planurile de despăgubire fixe sunt considerate beneficii excepționale, acestea nu oferă o acoperire esențială minimă. Pentru a fi clar, planurile nu trebuie să fie pe deplin conforme cu ACA pentru a oferi o acoperire esențială minimă - planurile bunicilor și bunicilor nu sunt pe deplin conforme cu ACA și totuși sunt considerate acoperire esențială minimă. Beneficiile exceptate nu sunt niciodată luate în considerare. acoperire esențială minimă.
Din 2014 până la sfârșitul anului 2018, persoanele fără acoperire minimă esențială au fost supuse pedepsei mandatului individual al ACA, cu excepția cazului în care s-au calificat pentru o scutire. Prin urmare, persoanele care se bazează doar pe un plan fix de despăgubire (fără o altă politică care asigură o acoperire esențială minimă) pot constata că datorează IRS o penalitate.
Cu toate acestea, pedeapsa individuală a mandatului nu se mai aplică de la sfârșitul anului 2018. Persoanele care nu sunt asigurate în 2019 și ulterior - sau acoperite doar de o prestație excepțională care nu oferă o acoperire esențială minimă - nu mai sunt penalizate, decât dacă sunt în un stat care are propriul său mandat individual.
Cum ar funcționa mandatele individuale de stat?Acoperirea facturilor dvs. medicale
Există o varietate de planuri de despăgubire fixe pe piață, iar beneficiile lor variază drastic în ceea ce privește cât acoperă. Cea mai mare preocupare cu planurile de despăgubire fixe este că acestea nu acoperă costurile din buzunar, iar suma pe care o plătesc se bazează pe programul de taxe, nu pe baza costului real al îngrijirii pe care pacientul o primește.
Este obișnuit să vezi planuri de despăgubire fixe care să plătească între 1.000 și 5.000 de dolari pe zi pentru spitalizarea internată, câteva sute de dolari pentru îngrijirea în camera de urgență, până la câteva mii de dolari pentru intervenția chirurgicală și poate 100 de dolari pe vizită la medic în timp ce pacientul este internat în spital. Acestea sună ca o sumă decentă până când îți dai seama cât de mari pot fi facturile de spital, indiferent cât de scurtă este vizita.
De exemplu, să presupunem că o persoană are un plan de indemnizație fixă de ultimă generație, cu un ajutor de spitalizare de 5.000 USD pe zi și un beneficiu chirurgical de 10.000 $. Dacă o scurtă ședere în spital și o intervenție chirurgicală pentru un os rupt îi costă 70.000 de dolari, suma pe care o va plăti planul de despăgubire fix nu este prea mare în comparație. O parte a problemei este că oamenii nu sunt conștienți de cât de mari sunt facturile medicale atunci când nu sunt acoperite de o asigurare care limitează costurile din buzunar ale pacientului.
Acoperire suplimentară
Bazându-se pe un plan de despăgubire fix pe cont propriu, poate fi o rețetă pentru un dezastru financiar, datorită diferenței dintre suma plătită de spital și suma plătită de plan. Cu toate acestea, planurile de despăgubire fixe pot servi ca un supliment excelent la un plan medical major, care are costuri destul de ridicate.
Dacă aveți un plan medical major conform cu ACA, costurile din buzunar pentru îngrijirea în rețea pot fi de până la 8.150 USD în 2020 (iar costurile din buzunar pot fi mai mari pentru planurile bunicii și bunicilor). Cu siguranță, este mai bine decât să plătească 70.000 de dolari pentru un os rupt, dar este, de asemenea, o sumă pe care majoritatea americanilor nu o au la dispoziție pentru plata unei facturi de spital.
Un plan fix de despăgubire poate contribui la acoperirea parțială sau totală a acestui cost din buzunar, în funcție de ceea ce a declanșat cererea medicală în primul rând.
Un pacient care petrece câteva zile în spital ar putea descoperi că planul lor de despăgubire fix îi plătește suficient pentru a-și acoperi costul total din buzunar. Pe de altă parte, un pacient care ajunge în camera de urgență și poate petrece o noapte în spital ar putea obține suficient din planul de indemnizație fix pentru a acoperi o mică parte din costul din buzunar, în funcție de condițiile de acoperirea.
Un cuvânt de la Verywell
Cel mai important lucru de înțeles despre planurile de despăgubire fixe este că, deși pot fi destul de utile pentru compensarea costurilor din buzunar și pentru a ajuta la acoperirea diferitelor cheltuieli în timp ce sunteți bolnav, nu sunt planuri reale de asigurări de sănătate. Nu vă recomandăm să vă bazați pe un plan fix de despăgubire, deoarece singura dvs. sursă de acoperire, întrucât ați putea ajunge în continuare să datorați zeci sau chiar sute de mii de dolari pentru îngrijirea medicală dacă aveți o boală gravă sau vătămare corporală și nu aveți asistență medicală majoră acoperire.
Ce este exact asigurarea medicală suplimentară?