Conţinut
- Niveluri formulare
- De ce medicamentele sunt listate în niveluri
- Găsirea formularului asigurătorului dumneavoastră de sănătate
Indiferent dacă plătitorul dvs. este o companie privată de asigurări, Medicare, Tricare, Medicaid sau un alt program, aceștia mențin o listă de medicamente pentru care vor plăti și îi clasifică pe formularul lor în funcție de care preferă să utilizați.
Niveluri formulare
În general, un formular enumeră multe medicamente și le clasifică în grupuri descrise ca niveluri. Medicamentele de nivel 1, în general, nu necesită preautorizare și de multe ori vă vor costa puțin, dacă există, coplată. Nivelurile superioare pot necesita aprobarea asigurării dvs. și vă pot costa o coplată mare.
- Nivelul 1 sau nivelul I: Medicamentele de nivel 1 sunt de obicei limitate la medicamentele generice, care sunt medicamentele cu cel mai mic cost. Uneori, medicamentele cu prețuri mai mici vor cădea și în acest nivel. Medicamentele de gradul I sunt, în general, aprobate automat de asigurarea dvs. și vă costă cele mai mici plăți pe care le oferă planul dvs.
- Nivelul 2 sau nivelul II: Nivelul II cuprinde de obicei medicamente de marcă sau medicamente generice mai scumpe. Plătitorul dvs. va avea o listă cu medicamentele de marcă pe care le preferă, care sunt de obicei la un nivel inferior din punct de vedere al costurilor. Medicamentele de gradul II pot necesita o preautorizare a companiei dumneavoastră de asigurări.
- Nivelul 3: sau Nivelul III: Medicamentele de marcă mai scumpe costă mai mult și sunt considerate nepreferate. Medicamentele de gradul III necesită, de obicei, o preautorizare, iar medicul dumneavoastră vă explică asigurătorul de sănătate de ce trebuie să luați acest medicament în loc de o opțiune mai ieftină. Aceste medicamente vă vor costa o coplată mai mare decât nivelurile inferioare.
- Nivelul 4 sau nivelul IV, numit și medicamente de specialitate: Acestea sunt de obicei medicamente nou aprobate, pe care plătitorul dvs. dorește să le descurajeze din cauza cheltuielilor lor. Nivelul IV este o denumire mai nouă, utilizată pentru prima dată în 2009. Aceste medicamente necesită aproape întotdeauna o preautorizare și dovezi de la medicul dumneavoastră că nu aveți nicio opțiune mai puțin costisitoare. Asigurătorul dvs. vă poate atribui o coplată specifică în dolari sau vă poate solicita să plătiți un procent din cost, variind de la 10 la 60 la sută. De exemplu, un medicament chimioterapeutic foarte scump, la un preț de 1.400 USD pe lună, vă poate costa 600 USD pe lună. Fiecare asigurător are propria politică cu privire la tariful dvs. atunci când vine vorba de nivelul 4.
De ce medicamentele sunt listate în niveluri
Listarea pe niveluri a unui medicament este o funcție a trei lucruri: costul real al acestuia, costul negociat al plătitorului și dacă există opțiuni mai ieftine. Cu cât costă mai mult medicamentul pentru plătitor, cu atât este mai mare nivelul, dar nivelurile se bazează și pe clasa de medicamente.
Clasa de droguri
O clasă de medicamente descrie un grup de medicamente care tratează toate aceeași afecțiune. Diferite medicamente din fiecare clasă de medicamente sunt listate în diferite niveluri, în funcție de cost. De exemplu, clasa de medicamente care ajută persoanele cu GERD (boala de reflux gastroesofagian) se numește inhibitori ai pompei de protoni sau IPP. Cel mai puțin costisitor IPP este genericul, numit omeprazol, și se găsește de obicei listat în nivelul I. Unele dintre IPP-urile de marcă la prețuri reduse, cum ar fi Prevacid, sunt de obicei listate în nivelul II. Cele mai scumpe IPP, cum ar fi Aciphex sau Nexium, sunt listate pe nivelul III.
De ce nu este acest medicament pe bază de prescripție medicală în formularul de medicamente al planului meu de sănătate?Costul negociat al plătitorului dvs.
Un plătitor ar putea negocia un preț cu producătorul sau distribuitorul unuia dintre medicamentele mai scumpe, cum ar fi Aciphex sau Nexium, până la un nivel foarte scăzut. Dacă fac acest lucru cu succes, acel medicament poate deveni un „brand preferat”, ceea ce înseamnă, de obicei, că devine un medicament de nivelul II. Dacă nu pot negocia suficient de scăzut, acesta va fi plasat în nivelul III și va costa, de obicei, pacienților și o coplată mai mare.
Generic vs. Brand
Studiile de cercetare compară adesea medicamentele generice cu medicamentele de marcă în ceea ce privește cât de bine funcționează și cât de bine sunt tolerate. Aceste date sunt adesea folosite de asigurători pentru a sprijini plasarea medicamentelor cu costuri ridicate în cazul în care medicamentele generice funcționează la fel de bine. În mod similar, medicii îl folosesc adesea ca dovezi pentru cererile de preautorizare atunci când sunt îngrijorați că un generic ar putea să nu funcționeze la fel de bine ca o marcă.
Medicamentele generice sunt la fel de sigure și eficiente ca și marca?Găsirea formularului asigurătorului dumneavoastră de sănătate
Orice plătitor de asistență medicală îți va pune la dispoziție formularul pentru că dorește să îl ai și să-l folosești - costurile mici din buzunar se traduc de obicei în costuri mici pentru plătitorul tău. Formularul complet este adesea disponibil pe un site web al plătitorului sau puteți apela numărul de servicii pentru clienți și le puteți cere să vă trimită prin poștă.
Diferenți plătitori de asigurări de sănătate nu listează aceleași medicamente pe aceleași niveluri, deoarece atribuirea nivelului fiecărui plătitor depinde de costul negociat cu producătorii de medicamente. Dacă plătitorul A poate negocia un preț mai mic pentru un anumit medicament de marcă decât negociază plătitorul B, atunci plătitorul A poate enumera marca respectivă pe nivelul II, în timp ce plătitorul B îl poate enumera pe nivelul III.
Nu este neobișnuit ca un plătitor să facă modificări la formularul său sau să mute un medicament de la un nivel la altul. Dacă luați un medicament zilnic sau regulat, este posibil să fiți anunțat când are loc o schimbare. Veți dori să verificați de fiecare dată în fiecare an în timpul înscrierii deschise, când veți avea ocazia să faceți modificări la planul dvs. de acoperire, pentru a vedea dacă medicamentul dvs. și-a schimbat poziția în formularul plătitorului.
Un cuvânt de la Verywell
Dacă aveți o înțelegere de bază a claselor de medicamente și a prețurilor pe niveluri, puteți lucra cu medicul dumneavoastră pentru a alege medicamentul care vă va costa cel mai puțin. Examinați clasa de prescripție medicală și găsiți poziția medicamentelor dvs. în formularul plătitorului dvs. pentru a vă asigura că primiți medicamentul de care aveți nevoie pentru cel mai mic cost din buzunar.
- Acțiune
- Flip