Conţinut
- fundal
- Provocările Medicare
- Cum sunt calculate plățile DRG
- Impactul DRG-urilor asupra asistenței medicale
Începând cu anii 1980, sistemul DRG a inclus o componentă complet plătitoare pentru pacienții care nu sunt Medicare, precum și sistemul MS-DRG pentru pacienții Medicare. Sistemul MS-DRG este mai utilizat pe scară largă și este ceea ce vom concentrați-vă cu acest articol. Conform abordării DRG a Medicare, Medicare plătește spitalului o sumă prestabilită în cadrul sistemului de plată prospectivă internată (IPPS), cu suma exactă pe baza DRG-ului sau diagnosticului pacientului. [Un sistem diferit, numit Plată prospectivă a spitalului de îngrijire pe termen lung System (LTCH-PPS) este utilizat pentru spitalele de îngrijire acută pe termen lung, bazat pe diferite DRG-uri în cadrul sistemului Medicare Severity Long-Term Care Diagnost-Related Grupe legate de sistem sau MS-LTC-DRG-uri.]
Atunci când un pacient este externat din spital, Medicare va atribui un DRG pe baza diagnosticului principal care a cauzat internarea, plus până la 24 de diagnostice secundare. DRG poate fi, de asemenea, afectat de procedurile specifice necesare tratamentului pacientului. (deoarece doi pacienți cu aceeași afecțiune ar putea avea nevoie de tipuri de îngrijire foarte diferite). Și vârsta și sexul pacientului pot fi luate în considerare și pentru DRG.
Dacă spitalul tratează pacientul în timp ce cheltuie mai puțin decât plata DRG, acesta va avea un profit. Dacă spitalul cheltuiește mai mult decât plata DRG pentru tratarea pacientului, acesta pierde bani.
fundal
Dacă ați fi internat înainte ca sistemul DRG să fie introdus în anii 1980, spitalul ar trimite o factură către Medicare sau compania dvs. de asigurări care să includă taxe pentru fiecare bandă de ajutor, raze X, tampon cu alcool, pat și aspirină, precum și o taxă de cameră pentru fiecare zi în care ai fost la spital.
Acest lucru a încurajat spitalele să vă țină internat cât mai mult timp posibil și să vă facă cât mai mult posibil în timp ce ați fost în spital. La urma urmei, cu cât ați stat mai mult în spital, cu atât spitalul a câștigat mai mulți bani din taxe de cameră. Cu cât ați făcut mai multe proceduri în timp ce ați fost spitalizat, cu atât ați utilizat mai multe bandaje, raze X și tampoane cu alcool.
Pe măsură ce costurile asistenței medicale au crescut, guvernul a căutat o modalitate de a controla costurile, încurajând în același timp spitalele să ofere îngrijiri mai eficient. Rezultatul a fost DRG. Începând cu anii 1980, DRG-urile au schimbat modul în care Medicare plătește spitalele.
În loc să plătiți pentru fiecare zi în care sunteți în spital și pentru fiecare Band-Aid pe care îl utilizați, Medicare plătește o singură sumă pentru spitalizare în funcție de DRG, care se bazează pe vârsta, sexul, diagnosticul și procedurile medicale implicate în grija ta.
Provocările Medicare
Ideea este că fiecare DRG cuprinde pacienții care au diagnostice similare clinic și ale căror îngrijiri necesită o cantitate similară de resurse pentru a trata. Sistemul DRG este destinat să standardizeze rambursarea spitalului, luând în considerare unde se află un spital, ce tip de pacienți sunt tratați și alți factori regionali.
Implementarea sistemului DRG nu a fost lipsită de provocări. Metodologia de rambursare a afectat linia de jos a multor spitale private, determinându-i pe unii să își canalizeze resursele către servicii cu profit mai mare.
Pentru a contracara acest lucru, Actul de îngrijire accesibilă (ACA) a introdus reforme de plată Medicare, inclusiv plăți combinate și organizații de îngrijire responsabilă (ACO). Cu toate acestea, DRG-urile rămân cadrul structural al sistemului de plăți al spitalului Medicare.
Cum sunt calculate plățile DRG
Medicare începe prin calcularea costului mediu al resurselor necesare pentru tratarea pacienților Medicare într-un anumit DRG, care include diagnosticul primar, diagnosticele și comorbiditățile secundare, procedurile medicale necesare pentru tratarea pacientului și vârsta și sexul pacientului. Această rată de bază este apoi ajustată pe baza unei varietăți de factori, inclusiv indicele salarial pentru o anumită zonă (un spital din New York plătește salarii mai mari decât un spital din ruralul Kansas, de exemplu, și asta se reflectă în rata de plată pe care o primește fiecare spital pentru același DRG).
Pentru spitalele din Alaska și Hawaii, chiar și porțiunea non-muncii din valoarea plății de bază DRG este ajustată în funcție de factorul costului vieții. Există, de asemenea, ajustări ale plății de bază DRG dacă spitalul tratează un număr mare de pacienți neasigurați sau dacă este un spital didactic.
Costurile inițiale ale DRG sunt recalculate anual și eliberate către spitale, asigurători și alți furnizori de sănătate prin intermediul Centrelor pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS).
Impactul DRG-urilor asupra asistenței medicale
Sistemul de plată DRG încurajează spitalele să devină mai eficiente în tratarea pacienților și elimină stimulentele spitalelor de a supra-trata pacienții. Cu toate acestea, aceasta este o sabie cu două tăișuri, întrucât spitalele sunt acum dornice să descarce pacienții cât mai curând posibil și sunt uneori acuzați că au externat pacienții acasă înainte de a fi suficient de sănătoși pentru a merge acasă în siguranță.
Medicare are reguli care sancționează un spital în anumite circumstanțe, dacă un pacient este readmis în termen de 30 de zile. Aceasta este menită să descurajeze evacuarea timpurie, o practică adesea utilizată pentru a crește rata de rotație a ocupării paturilor.
În plus, în unele DRG-uri, spitalul trebuie să împartă o parte din plata DRG cu unitatea de reabilitare sau cu furnizorul de îngrijiri medicale la domiciliu, dacă acesta externează un pacient într-o unitate de reabilitare internată sau cu asistență medicală acasă.
Deoarece un pacient poate fi externat mai devreme din spital cu serviciile unei clădiri de reabilitare internă sau a asistenței medicale la domiciliu, spitalul dorește să facă acest lucru, deoarece este mai probabil să obțină profit din plata DRG. Cu toate acestea, Medicare cere ca spitalul să împartă o parte din plata DRG cu unitatea de reabilitare sau cu furnizorul de servicii medicale la domiciliu pentru a compensa costurile suplimentare asociate cu aceste servicii.
Plata IPPS bazată pe DRG-ul unui pacient Medicare acoperă, de asemenea, serviciile ambulatorii pe care spitalul (sau o entitate deținută de spital) le-a furnizat pacientului în cele trei zile care preced spitalizarea. Serviciile ambulatorii sunt în mod normal acoperite în partea B a Medicare, dar aceasta este o excepție de la această regulă, deoarece plățile IPPS provin din partea A a Medicare.
Cum determină DRG ce este plătit un spital