Conţinut
- Ce este starea de observare?
- Cum știu dacă mi s-a atribuit starea de observație sau starea de internare?
- Cum este alocată observația mea sau starea de internare?
- De ce ar trebui să conteze starea de observare sau starea de internare?
- Regula la două miezul nopții
- Ar trebui să lupt pentru starea de internare sau să mă stabilesc pentru starea de observare?
Când sunteți internat în spital, este important pentru dvs. să știți dacă ați fost internat ca internat sau ați fost observat. Iată de ce este important și ce trebuie făcut.
Ce este starea de observare?
Când sunteți internat în spital, vi se atribuie fie starea de internare, fie starea de observare, care este o denumire de ambulatoriu.Vi se atribuie statutul de internare dacă aveți probleme grave care necesită îngrijiri extrem de tehnice și calificate.
Vi se atribuie statutul de observație dacă nu sunteți suficient de bolnav pentru a necesita internare, dar sunteți prea bolnav pentru a vă îngriji la cabinetul medicului dumneavoastră. Sau, s-ar putea să vi se atribuie statutul de observație atunci când medicii nu sunt siguri cât de bolnavi sunteți. Vă pot observa în spital și vă pot face internat dacă vă îmbolnăviți sau vă pot lăsa să mergeți acasă dacă vă simțiți mai bine.
Cum știu dacă mi s-a atribuit starea de observație sau starea de internare?
Deoarece pacienții cu observație sunt un tip de ambulatoriu, unele spitale au o zonă specială de observare sau o aripă a spitalului pentru pacienții lor de observare. Dar, multe spitale își plasează pacienții de observație în aceleași camere cu pacienții internați.
Acest lucru vă face dificil să spuneți dacă sunteți internat sau observat. Nu puteți presupune că, doar pentru că sunteți într-o cameră obișnuită de spital sau într-un pat de spital, mai degrabă decât pe o cărucior, sunteți internat.
Nici nu poți să-ți asumi de când ești în spital de câteva zile că ești internat. Deși observarea este destinată perioadelor scurte de timp, nu funcționează întotdeauna așa.
Cum este alocată observația mea sau starea de internare?
Spitalele și medicii nu vă atribuie doar un statut sau altul pentru că le place, pentru că un statut pare mai bun sau pentru că solicitați să vi se atribuie un anumit statut. În schimb, există ghiduri naționale publicate în Manualul politicii de beneficii Medicare pentru a determina cine este atribuit statului de internare și cine este atribuit statutului de observare.
Aceste linii directoare sunt vagi, dar complexe și se pot schimba în fiecare an, astfel încât majoritatea spitalelor și companiilor de asigurări utilizează un serviciu care publică criterii pentru a-i ajuta să aplice liniile directoare pentru fiecare pacient.
Aceste linii directoare de observare și de observare abordează de obicei două tipuri diferite de criterii. Primul criteriu este gravitatea bolii dumneavoastră: sunteți suficient de bolnav pentru a avea nevoie de internare?
Al doilea criteriu este intensitatea serviciilor de care aveți nevoie: tratamentul de care aveți nevoie este suficient de intens sau suficient de dificil încât un spital să fie singurul loc în care puteți primi în siguranță acel tratament? Fiecare punct de criteriu are o serie întreagă de puncte de evaluare foarte specifice, care ar putea include lucruri precum rezultatele testelor de sânge, constatările cu raze X, constatările examenului fizic și tipurile de tratamente care vi s-au prescris.
Când sunteți internat în spital, managerul de caz al spitalului sau asistenta medicală de evaluare a utilizării vă vor evalua cazul, comparând rezultatele medicului, diagnosticul, rezultatele testelor și studiilor și tratamentul prescris cu liniile directoare. El sau ea va folosi apoi aceste linii directoare pentru a vă ajuta medicul să vă atribuie fie starea de observație, fie starea de internare.
De ce ar trebui să conteze starea de observare sau starea de internare?
Dacă sunteți internat, dar Medicare sau compania dvs. de asigurări de sănătate stabilește că ar fi trebuit să vi se atribuie statutul de observație, acesta poate refuza plata întregii spitalizări. Probabil că nu veți descoperi acest lucru până când spitalul nu va depune cererea și va fi respinsă de compania de asigurări săptămâni sau chiar luni după internare.
De fapt, Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid contractează companii pentru a căuta dosarele de spitalizare ale pacienților Medicare într-un efort de a găsi internări care ar fi putut fi tratate în stare de observație. Acest lucru se poate întâmpla la câteva luni după fapt. Apoi, Medicare ia înapoi toți banii pe care i-a plătit spitalului pentru acea admitere.
Spitalele încearcă să urmeze îndeaproape liniile directoare, deoarece acesta este cel mai simplu și universal acceptat mod de a justifica motivul pentru care v-au atribuit acel statut. De exemplu, în cazul în care compania dvs. de asigurări de sănătate sau Medicare vă respinge cererea, deoarece a stabilit că ar fi trebuit să fiți în stare de observație, mai degrabă decât în stare de internare, spitalul va combate această respingere arătând că ați respectat liniile directoare InterQual sau Milliman pentru statutul pe care vi l-ați atribuit . În cazul în care spitalul nu respectă îndeaproape liniile directoare, riscă să fie refuzate.
Însă, dacă sunteți desemnat mai degrabă la statutul de observație decât la cel de internare, deși este mai puțin probabil ca asigurătorul dvs. să vă refuze întreaga cerere, este posibil să primiți în continuare un impact financiar. Dacă aveți o asigurare comercială privată, partea dvs. din cost va depinde de specificul proiectului planului dvs. Dar dacă aveți Medicare original, ați putea ajunge să plătiți o parte mai mare din factură dacă șederea în spital este considerată mai degrabă o observație decât o internare.
Deoarece pacienții cu observație sunt un tip de ambulatoriu, facturile lor sunt acoperite de partea Medicare partea B sau de serviciile ambulatorii din polița lor de asigurări de sănătate, mai degrabă decât în partea Medicare partea A sau partea de spitalizare a poliței lor de asigurări de sănătate. Partea A Medicare acoperă o perioadă de internare de până la 60 de zile cu o taxă forfetară pentru pacient, în timp ce partea Medicare B are o coasigurare de 20% fără niciun plafon al costurilor din buzunar. Cu alte cuvinte, cei înscriși plătesc 20% din taxele aprobate de Medicare, fără a limita cât de mari pot fi facturile; Beneficiarii Medicare pot evita această expunere nelimitată din buzunar prin înscrierea într-un plan Medigap sau Medicare Advantage sau prin asigurarea unei acoperiri suplimentare în cadrul unui plan sponsorizat de angajator.
Dacă sunteți în Medicare, statutul de observație va ajunge, de asemenea, să vă coste mai mult dacă trebuie să mergeți la o casă de îngrijire medicală pentru reabilitare după șederea în spital. Medicare plătește de obicei pentru servicii precum kinetoterapia într-o unitate de asistență medicală calificată pentru o perioadă scurtă de timp. Dar, vă calificați pentru acest beneficiu numai dacă ați fost internat timp de trei zile înainte de a vă muta la un centru medical specializat. Dacă sunteți în stare de observație timp de trei zile, nu vă veți califica pentru acoperirea Medicare, ceea ce înseamnă că va trebui să plătiți singură factura pentru unitatea medicală specializată și serviciile sale de reabilitare (cu excepția cazului în care aveți o acoperire secundară care va plăti pentru aceasta).
Dar CMS a indicat că ar putea fi deschiși să modifice această regulă. În 2019, secretarul CMS, Seema Verma, a postat pe Twitter: "Beneficiarul #Medicare care necesită îngrijire calificată într-un azil de bătrâni? Mai bine să fii internat cel puțin trei zile în spital mai întâi dacă vrei ca casa de bătrâni să fie plătită. Guvernul nu întotdeauna are sens. Ascultăm feedback. "
Există deja derogări de la regula de trei zile disponibile pentru organizațiile de îngrijire responsabilă care participă la Programul de economii partajate Medicare, iar planurile Medicare Advantage au avut mult timp opțiunea de a renunța la regula de trei zile pentru internare pentru acoperirea unei unități de îngrijire medicală calificate. Este posibil ca regula să poată fi modificată sau eliminată cu totul în viitor, în funcție de abordarea adoptată de CMS.
Și în aprilie 2020, un judecător a decis că beneficiarii Medicare au dreptul să facă apel atunci când șederea lor în spital este clasificată drept observație și consideră că ar fi trebuit clasificată ca îngrijire internată. Înainte de 2020, acest lucru nu era ceva care putea fi atacat.
Regula la două miezul nopții
În 2013, Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS) au emis orientări denumite „regula de la miezul nopții”, care ajută la identificarea în continuare a pacienților care ar trebui să fie internați ca pacienți spitalizați și acoperiți în Medicare partea A (spitalizare), mai degrabă decât partea B (ambulatoriu) ). Regula prevede că, dacă medicul care admite se așteaptă ca pacientul să fie nevoit să fie în spital pentru o perioadă de timp care se întinde pe cel puțin două nopți, îngrijirea va fi facturabilă în conformitate cu partea A.
În 2015, CMS a actualizat regula de la două miezul nopții pentru a oferi mai multă flexibilitate pentru determinările de la caz la caz. Noile linii directoare necesită, în general, o ședere în spital care se întinde pe cel puțin două nopți înainte de aplicarea Medicare partea A, dar pleacă și ele niște spații pentru discreția medicului. În cazul în care medicul consideră că tratamentul pacientului justifică internarea în spital chiar și atunci când se așteaptă ca spitalizarea să aibă o durată mai mică de două nopți de noapte, medicul poate opta să admită pacientul ca internat în anumite circumstanțe.
Ar trebui să lupt pentru starea de internare sau să mă stabilesc pentru starea de observare?
Deși este frustrant, nu este vorba atât de stabilirea statutului de observație, fie de lupta pentru statutul de internat, ci de a vă asigura că sunteți în starea corectă și de a înțelege ce înseamnă asta pentru bugetul dvs.
Cererea de a vă reatribui la statutul de internat atunci când vă încadrați de fapt în criteriile pentru statutul de observație ar putea părea că vă poate economisi bani dacă costurile de coasigurare sunt mai mari pentru îngrijirea ambulatorie (statutul de observare) și este cu siguranță avantajos să fiți alocați îngrijirilor pentru spitalizare dacă sunteți în Medicare și veți avea nevoie de îngrijire ulterior într-o unitate de asistență medicală calificată. Amintiți-vă, însă, compania dvs. de asigurări de sănătate ar putea refuza să plătească factura spitalului dacă va determina că ați fost incorect atribuit statutul de internat. Nici dvs., nici spitalul nu veți reuși probabil să luptați împotriva acestei respingeri, deoarece nu ați respectat liniile directoare pentru statutul internat.
Acestea fiind spuse, este înțelept să ne întrebăm ce linii directoare specifice au fost utilizate pentru a decide că ar trebui să fiți în stare de observație, mai degrabă decât în stare de internare. De asemenea, s-ar putea să întrebați ce tipuri de tratamente, rezultatele testelor sau simptomele v-ar fi calificat pentru starea de internare cu același diagnostic. În plus, luați în considerare solicitarea de a vorbi cu cineva de la biroul de facturare care vă poate estima costurile din buzunar, indiferent dacă sunteți în stare de observație sau este internat.
Dacă sunteți prea bolnav pentru a face acest lucru singur, puteți acorda permisiunea ca un membru al familiei, prietenul sau avocatul pacientului de încredere să vă pună aceste întrebări și să urmeze răspunsurile. Și, așa cum s-a menționat mai sus, beneficiarii Medicare au acum dreptul de a face apel dacă au fost internați cu statut de observație și consideră că ar fi trebuit să fie stat internat.