Conţinut
- Un plan, o valoare actuarială, rezultate foarte diferite pentru membrii individuali
- Valoarea ACA și valoarea actuarială
- Calculul valorii actuariale: sunt contorizate numai EHB-urile din rețea
- Planurile pentru grupuri mari și autoasigurate au reguli diferite
- Planurile cu aceeași valoare actuarială au de obicei modele diferite de planuri
Conceptul în sine este suficient de simplu: un plan de sănătate plătește un anumit procent din costurile asistenței medicale, iar membrii planului plătesc restul. Dar este esențial să înțelegem că valoarea actuarială nu este calculată pe bază de înscriere, ci este calculată pe o populație standard. De exemplu, valoarea actuarială din 2020 calculată de Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (HHS) s-a bazat pe datele standard ale populației pe 48 de milioane de înscriși în planurile de asigurări de sănătate individuale și de grup. Cu alte cuvinte, dacă un anumit plan are un cu o valoare actuarială de 70%, va plăti 70% din costurile medii ale asistenței medicale pentru întreaga populație standard. O sa nucu toate acestea, plătiți 70% din fiecare înscris cheltuieli.
Un plan, o valoare actuarială, rezultate foarte diferite pentru membrii individuali
De exemplu, să luăm în considerare două persoane cu același plan care are o deductibilă de 2.500 USD și un maxim din buzunar de 5.000 USD care acoperă doar serviciile preventive înainte de a fi îndeplinită deductibila. Să presupunem că Bob are acoperire în cadrul acestui plan, iar singurele sale îngrijiri medicale din timpul anului sunt o călătorie la îngrijiri urgente pentru câteva ochiuri când își taie mâna. Pentru simplitate, vom spune că factura de îngrijire urgentă a fost de 1.500 USD, după ce se aplică reducerea negociată a rețelei planului de sănătate. Este mai puțin decât deductibilul său, așa că Bob va trebui să plătească întreaga sumă de 1.500 de dolari. Cu alte cuvinte, el a plătit 100% din costurile sale de îngrijire a sănătății pentru anul respectiv, iar asigurătorul său a plătit 0% (presupunând că nu a primit nicio îngrijire preventivă).
Acum să-l luăm în considerare pe Alan, care are acoperire în cadrul aceluiași plan. Alan este diagnosticat cu cancer în februarie și atinge valoarea maximă a planului de 5.000 de dolari din aceeași lună. Până la sfârșitul anului, planul de asigurări de sănătate al lui Alan a plătit 240.000 de dolari pentru îngrijirea sa, iar Alan a plătit 5.000 de dolari (maximul său din buzunar). În cazul lui Alan, polița sa de asigurare a plătit 98% din costurile sale, iar Alan a plătit doar 2% din costuri.
Amintiți-vă, Alan și Bob au amândoi același plan și, pentru acest exemplu, vom spune că este un plan argintiu, ceea ce înseamnă că are o valoare actuarială de aproximativ 70%. Privind din această perspectivă, este evident că, în mod individual, există variații mari în ceea ce privește procentul din costurile fiecărui înrolat care sunt acoperite de planul de sănătate, deoarece depinde de câtă îngrijire medicală are nevoie fiecare persoană în cursul anului. Dar, în general, într-o populație standard, planul pe care îl au Bob și Alan va acoperi în medie aproximativ 70% din costuri.
Valoarea ACA și valoarea actuarială
Conform reglementărilor ACA și începând cu ianuarie 2014, toate planurile noi individuale și de grup mic trebuie să se încadreze în unul din cele patru niveluri de metal, care sunt clasificate pe baza valorii actuariale (rețineți că planurile catastrofale, care nu se încadrează în nivelul de metal categoriile și au o valoare actuarială sub 60%, sunt permise și pe piața individuală, dar pot fi achiziționate doar de persoanele cu vârsta sub 30 de ani sau de cei care au o scutire de dificultăți de la mandatul individual al ACA).
Nivelurile metalice sunt proiectate ca bronz, argint, aur și platină. Planurile de bronz au o valoare actuarială de aproximativ 60%, planurile de argint de 70%, planurile de aur de 80% și planurile de platină de 90%. Deoarece este dificil pentru asigurători să proiecteze planuri care au o valoare actuarială precisă, ACA permite un minimis gamă. Inițial era +/- 2, dar s-a extins puțin de-a lungul anilor.
În decembrie 2016, HHS a finalizat o regulă care permite planurilor de bronz (valoarea actuarială de aproximativ 60%) să aibă un interval de minimis de -2 / + 5, începând din 2018 (cu alte cuvinte, între 58% și 65%).
Apoi, în aprilie 2017, HHS a finalizat reglementările de stabilizare a pieței care au permis extinderea gamei de minimis la -4 / + 2 pentru planurile de argint, aur și platină și a extins în continuare noua gamă de minimis pentru planurile de bronz la -4 / + 5 .
Conform noilor reguli, care au intrat în vigoare în 2018 și se aplică în continuare planurilor individuale și de grup mic:
- Planurile de bronz pot avea valori actuariale cuprinse între 56% și 65%.
- Planurile de argint pot avea valori actuariale cuprinse între 66% și 72%.
- Planurile de aur pot avea valori actuariale cuprinse între 76% și 82%.
- Planurile Platinum pot avea valori actuariale cuprinse între 86% și 92%.
Calculul valorii actuariale: sunt contorizate numai EHB-urile din rețea
Guvernul federal a creat un calculator de valoare actuarială - care este actualizat anual - pe care asigurătorii îl folosesc pentru a determina valoarea actuarială a planurilor pe care le propun pentru anul următor.
Numai serviciile care sunt considerate beneficii esențiale pentru sănătate (EHB) sunt luate în calcul. Asigurătorii pot acoperi servicii suplimentare, dar acest lucru nu contează pentru valoarea actuarială a planului.
În plus, calculele valorii actuariale se aplică numai acoperirii în rețea, deci acoperirea în afara rețelei pe care o oferă un plan - dacă există - nu face parte din determinarea valorii actuariale a unui plan.
Planurile pentru grupuri mari și autoasigurate au reguli diferite
Cerințele de nivel actuarial privind nivelul metalelor din ACA se aplică planurilor individuale și de grup mic. Dar planurile de grup mare (în majoritatea statelor, asta înseamnă mai mult de 50 de angajați, dar în patru state, înseamnă mai mult de 100 de angajați) și planurile autoasigurate au reguli diferite.
Pentru grupurile mari și planurile autoasigurate, cerința este ca planul să ofere o valoare minimă, care este definită ca acoperind cel puțin 60% din costurile pentru o populație standard (dacă un angajator cu peste 50 de angajați oferă un plan care nu prevede valoarea minimă, riscă o penalitate financiară în temeiul mandatului angajatorului). Există un calculator de valoare minimă similar cu calculatorul de valoare actuarială utilizat pentru planurile individuale și pentru grupuri mici, dar calculatoarele au mai multe diferențe cheie.
Planurile pentru grupuri mari și autoasigurate nu trebuie să se conformeze categoriilor de niveluri metalice care se aplică pe piața individuală și cea a grupurilor mici, astfel încât pot exista mai multe variații de la un plan la altul pe piața grupurilor mari și autoasigurate. Aceste planuri trebuie să acopere cel puțin 60% din costurile medii ale unei populații standard, dar pot acoperi orice procent din costuri peste nivelul respectiv, fără a fi nevoie să își modifice beneficiile pentru a se încadra în limite definite în mod restrâns.
Planurile cu aceeași valoare actuarială au de obicei modele diferite de planuri
Calculatorul valorii actuariale permite asiguratorilor sa proiecteze planuri unice care ajung toate în aceeasi gama de valori actuariale. Acesta este motivul pentru care vă puteți uita la 10 planuri de argint diferite și puteți vedea 10 modele de planuri foarte diferite, cu o gamă largă de deductibile, copagări și coasigurări.
Schimbul de asigurări de sănătate din California necesită standardizarea tuturor planurilor pentru grupuri individuale și mici, ceea ce înseamnă că, într-un anumit nivel de metal, toate planurile disponibile sunt practic identice în ceea ce privește beneficiile de la un plan la altul, deși toate au rețele de furnizori diferite . Există mai multe alte state care necesită unele planuri standardizate, dar permit și planuri nestandardizate.
Dar standardizarea planului nu este același lucru cu valoarea actuarială. În cazul în care un stat sau un schimb necesită standardizarea planurilor, toate planurile disponibile vor avea aceleași beneficii exacte în toate valorile utilizate pentru standardizare (deductibile, copagări, coasigurare, maxim din buzunar etc.). Acest lucru este în contrast cu cerințele valorii actuariale, care permit variații semnificative în ceea ce privește proiectarea și beneficiile planului, chiar și pentru planurile care au aceeași valoare actuarială.
Variația între planuri la același nivel de metal poate avea loc chiar și atunci când planurile au exact aceeași valoare actuarială (adică, două planuri cu concepte de beneficii diferite pot avea ambele o valoare actuarială de exact 80%). Dar gama de minimis permisă la fiecare nivel de metal - și extinderea gamei începând cu 2018 - crește și mai mult variația permisă într-un singur nivel de metal. Un plan cu o valoare actuarială de 56% este un plan bronz, la fel și un plan cu o valoare actuarială de 65%. Evident, aceste două planuri vor avea modele de beneficii foarte diferite, dar ambele sunt considerate planuri de bronz.