Conţinut
Este o problemă obișnuită pentru persoanele care trăiesc cu boli inflamatorii intestinale (IBD) - un gastroenterolog prescrie un medicament, dar compania de asigurări refuză să îl acopere. Aceasta se numește adesea o negare a serviciului. O respingere a serviciului poate fi atacată, însă este nevoie ca pacientul și / sau medicul său să ia măsuri pentru a face acest lucru. Acest articol va explica de ce pot apărea refuzuri și ce pot face medicii și pacienții pentru a contesta decizia.De ce se întâmplă
În anumite cazuri, o companie de asigurări poate refuza să acopere costul unui anumit medicament care este prescris unui pacient pentru a trata boala Crohn sau colita ulcerativă.
Biologics este cea mai recentă clasă de medicamente care trebuie aprobată pentru tratarea IBD. Biologicii sunt medicamente care sunt fabricate din organisme vii și tind să fie mai scumpe decât alte clase de medicamente. Unele medicamente care sunt aprobate pentru tratamentul IBD pot fi acoperite în continuare sub un brevet, ceea ce înseamnă că există o singură versiune (autorul) medicamentului disponibil. Pe măsură ce brevetele pentru unele medicamente biologice expiră, alte versiuni, numite biosimilare, devin disponibile. Cu toate acestea, biosimilarii sunt încă noi pe piață și pot exista sau nu economii de costuri asociate acestora.
Companiile de asigurări (adesea numite plătitori) pot refuza să acopere costul unui medicament chiar și atunci când acesta este prescris de un medic. Compania de asigurări poate reveni la medic cu recomandarea de a începe fie un medicament diferit, fie un medicament biologic. Cu toate acestea, medicamentele pentru IBD nu sunt întotdeauna interschimbabile. Au mecanisme de acțiune diferite și sunt date în moduri diferite. Deoarece există acum mai multe tipuri de substanțe biologice disponibile, pacienții și medicii au la dispoziție o alegere în ceea ce privește aceste medicamente. Adesea pacientul și medicul lucrează împreună pentru a găsi produsul biologic potrivit care se potrivește nevoilor pacientului nu numai pentru boala lor, ci și pentru stilul lor de viață și capacitatea lor de a primi efectiv medicamentele (cum ar fi prin perfuzie sau prin injecție).
Dacă compania de asigurări refuză acoperirea unui tip de medicament, un alt tip de medicament ar putea fi recomandat în locul acestuia. Adesea, ceea ce se recomandă este o terapie mai puțin costisitoare. Practica companiilor de asigurări care recomandă o opțiune mai puțin costisitoare înainte de a încerca una mai scumpă se numește „eșuează mai întâi” sau „terapie pas cu pas”.
Terapie în trepte
Terapia pas cu pas este o practică în care o companie de asigurări recomandă încercarea unui anumit medicament înainte de a putea fi utilizat un alt medicament (și de obicei mai scump). În spațiul IBD, acest lucru ar putea însemna încercarea de a gestiona simptomele cu un medicament cu molecule mici înainte ca un biologic să poată fi utilizat. Un pacient ar trebui mai întâi să „încerce” molecula mică și apoi să nu se simtă mai bine înainte ca celălalt medicament să fie aprobat și acoperit de compania de asigurări.
Grupurile de susținere a pacienților nu sunt în favoarea terapiei pas cu pas în spațiul IBD, deoarece nu este considerată o practică prietenoasă pacientului. În unele cazuri, pacienții se pot agrava cu privire la medicamentele recomandate de compania de asigurări înainte ca prima lor alegere să fie acoperită. Acest lucru ar putea însemna nu numai o creștere a simptomelor, ci și potențiale complicații și, prin urmare, costuri. Un studiu din 2017 publicat în jurnal Boli inflamatorii intestinale a arătat că aproape toate companiile de asigurări nu respectă liniile directoare de gestionare a IBD stabilite de Asociația Americană de Gastroenterologie atunci când își creează politicile privind aprobările de medicamente.
Atunci când un medic nu este de acord cu terapia pas cu pas pentru pacientul său, acesta poate apela la compania de asigurări. Mai multe state au adoptat legislație care ajută pacienții și medicii în procesul de apel. În majoritatea cazurilor, ceea ce înseamnă acest lucru este că companiilor de asigurări li se cere să adreseze contestațiile într-o perioadă mai scurtă de timp: de obicei 48 sau 72 de ore. Această legislație nu impune ca plătitorii să se conformeze oricăror instrucțiuni medicale sau să stabilească reguli privind anularea refuzului de serviciu.
Ce pot face medicii
Medicii declară că își petrec o parte semnificativă a timpului pe hârtie. Pentru gastroenterologii care văd pacienții cu IBD, procesul de apel pentru medicamente poate fi inclus în timpul petrecut pentru hârtie.
Pentru a face apel la o companie de asigurări, este posibil ca un medic să nu fie obligat doar să depună o cerere scrisă, dar poate fi necesar și să apeleze la un telefon. Aceasta este adesea numită recenzie „de la egal la egal”. Ceea ce înseamnă este că gastroenterologul discută despre necesitatea medicamentelor care au fost prescrise cu un medic de la compania de asigurări, de obicei un director medical. Directorul medical poate avea o experiență în orice specialitate, nu neapărat din gastroenterologie.
Discutarea cu directorul medical a necesității pacientului pentru o anumită terapie, precum și depunerea oricăror documente necesare poate ajuta la eliminarea refuzului de serviciu. Din păcate, acest lucru poate consuma mult timp, iar medicii deseori poartă povara pierderii productivității acestui proces.
Ce pot face pacienții
Pacienții pot face apel și la deciziile luate de companiile de asigurări. În majoritatea cazurilor, lucrul echipei medicale la contestație va avea cel mai mult sens și va avea ca răspuns cel mai rapid. Cu toate acestea, pacienții pot depune o contestație scrisă. Aceasta poate însemna completarea documentelor stabilite de compania de asigurări.
O refuzare a serviciului este adesea descrisă într-o scrisoare scrisă care este trimisă pacientului. Această scrisoare va descrie, de asemenea, procesul de contestație și documentele care trebuie depuse. Pacienții pot apela, de asemenea, numărul de pe spatele cardului de asigurare și pot întreba despre procesul de apel.
Aici este important să păstrezi notițele de la fiecare vizită de medic și să apelezi la compania de asigurări. Aceste note vor fi extrem de utile atunci când comunicați cu plătitorii despre motivul pentru care ar trebui aprobat un medicament. Unele dintre lucrurile care vor fi utile includ numele și datele când au fost încercate medicamentele anterioare și de ce un gastroenterolog a prescris noua medicație.
În unele cazuri, compania de asigurări are 30 de zile (deși acest timp poate fi mai scurt în unele state) pentru a aproba sau a respinge contestația.
Dacă această contestație, numită „contestație internă”, eșuează, poate fi formulată și o contestație externă. O examinare externă înseamnă contactarea Comisiei de asigurări de stat sau a Departamentului de sănătate și servicii umane al guvernului federal și solicitarea unei revizuiri. Pacienții pot solicita o revizuire externă sau poate fi depusă de un medic sau de un alt membru al echipei de asistență medicală. În unele cazuri, poate exista o taxă (nu mai mult de 25 USD) pentru o revizuire externă.
Un cuvânt de la Verywell
O negare de la un plătitor este adesea o experiență frustrantă atât pentru medici, cât și pentru pacienți. Există procese de apel în vigoare, dar acestea necesită adesea timp, energie și, uneori, bani pentru a le finaliza. Acest lucru necesită persistență din partea echipei de îngrijire a sănătății pentru a vedea un proces de apel până la finalizare și, sperăm, pentru a obține aprobările necesare. Atunci când se decide să contestați o respingere a serviciului, trebuie luate în considerare multe lucruri, inclusiv dacă există șansa ca IBD să se înrăutățească în timpul necesar pentru a „eșua” un alt medicament sau pentru a finaliza procesul de apel. Păstrarea unor note bune despre fiecare etapă a procesului poate ajuta pacienții atunci când vorbește cu compania de asigurări.În plus, asigurarea că liniile de comunicare cu echipa de asistență medicală și compania de asigurări sunt, de asemenea, importante pe tot parcursul procesului de contestație. Nu este neobișnuit să trebuiască să depuneți documente sau să petreceți timp la telefon pentru a face răsturnarea refuzului de serviciu. Cu toate acestea, ar putea da roade pe termen lung, pentru a-i începe să urmeze terapia corectă cât mai curând posibil.