Conţinut
- Cine sunt furnizorii de servicii medicale?
- De ce contează
- Cum să evitați facturile de echilibru surpriză
Termenul „furnizor de asistență medicală” este uneori folosit incorect pentru a se referi la un plan de asigurări de sănătate, dar asigurarea de sănătate este diferită de asistența medicală.
Cine sunt furnizorii de servicii medicale?
Furnizorul de servicii medicale cu care probabil sunteți cel mai familiarizat este PCP (medicul primar) sau specialiștii pe care îi vedeți atunci când aveți nevoie de anumite îngrijiri medicale specifice. Dar există toate tipurile diferite de furnizori de servicii medicale. Orice tip de serviciu de asistență medicală de care ați putea avea nevoie este furnizat de un anumit tip de furnizor de servicii medicale.
Iată câteva exemple non-medic de furnizori de servicii medicale:
- Kinetoterapeutul care te ajută să te refaci după rănirea la genunchi
- Compania de îngrijire a sănătății la domiciliu care vă oferă asistenta medicală în vizită
- Compania de echipamente medicale durabile care vă asigură oxigenul sau scaunul cu rotile de acasă
- Farmacia ta
- Laboratorul care vă extrage și procesează analizele de sânge
- Facilitatea de imagistică care vă efectuează mamografiile, radiografiile și scanările RMN
- Logopedul care lucrează cu dvs. pentru a vă asigura că puteți înghiți mâncarea în siguranță după un accident vascular cerebral
- Clinica de chirurgie ambulatorie în care ați făcut colonoscopia
- Laboratorul de specialitate care îți face testul ADN
- Centrul de îngrijire urgentă sau clinica walk-in din centrul comercial din cartier
- Spitalul în care primiți îngrijire internată (sau, în unele cazuri, ambulatorie)
De ce contează
În plus față de preferințele dvs. personale cu privire la ce furnizori preferați să aibă grijă de dvs., alegerea furnizorilor dvs. contează din motive financiare și de asigurare.
Majoritatea planurilor de sănătate au rețele de furnizori. Aceste rețele sunt grupuri de furnizori care au fost de acord să ofere servicii membrilor membrilor planului de sănătate la un tarif redus și care au îndeplinit standardele de calitate cerute de asigurătorul dvs. Planul dvs. de sănătate preferă să utilizați furnizorii săi din rețea decât să folosiți furnizorii din afara rețelei.
De fapt, HMO-urile și EPO-urile nu vor plăti pentru serviciile pe care le primiți de la un furnizor de servicii medicale care nu intră în rețea, cu excepția circumstanțelor atenuante. PPO-urile și, într-o măsură mai mică, planurile de sănătate POS, vor plăti de obicei pentru îngrijirea oferită de furnizorii din afara rețelei. Cu toate acestea, acestea vă stimulează să vă îngrijiți de la furnizorii lor din rețea, taxându-vă o deductibilă mai mare, coplată și / sau coasigurare atunci când utilizați un furnizor din afara rețelei.
Dacă vă place medicul sau alt furnizor de servicii medicale, dar nu sunt în rețea cu planul dvs. de sănătate, aveți opțiuni. În timpul următoarei înscrieri deschise, puteți trece la un plan de sănătate care le include în rețeaua sa.
De asemenea, puteți apela la planul dvs. de sănătate solicitând să acopere îngrijirile pe care le primiți de la acest furnizor din afara rețelei ca și cum ar fi fost îngrijire în rețea. Planul dvs. de sănătate ar putea fi dispus să facă acest lucru dacă vă aflați în mijlocul unui regim complex de tratament administrat sau administrat de acest furnizor sau dacă furnizorul dvs. este singura opțiune locală pentru furnizarea tratamentului de care aveți nevoie.
Cum se aprobă o cerere de preautorizareUn alt motiv pentru care planul dvs. ar putea permite acest lucru este dacă puteți arăta planul de ce furnizorul dvs. este o alegere mai bună pentru acest serviciu decât un furnizor din rețea. De exemplu, aveți date de calitate care arată că acest chirurg are o rată semnificativ mai mică de complicații postoperatorii decât chirurgul din rețea? Puteți arăta că acest chirurg are mult mai multă experiență în efectuarea procedurii rare și complicate? Dacă chirurgul din rețea a făcut procedura de care aveți nevoie doar de șase ori, dar chirurgul din afara rețelei a făcut-o de două ori pe săptămână timp de un deceniu, aveți șansa să vă convingeți asigurătorul.
Dacă vă puteți convinge planul de sănătate că utilizarea acestui furnizor din afara rețelei ar putea economisi bani pe termen lung, este posibil să puteți câștiga apelul.
Cum să evitați facturile de echilibru surpriză
Facturile privind soldul surpriză se întâmplă în situații de urgență atunci când un pacient este tratat de furnizori din afara rețelei, dar nu a avut niciun cuvânt de spus în acest sens (de exemplu, au fost transportați cu ambulanța la cel mai apropiat departament de urgență, care nu era în rețea cu asigurarea lor plan) sau când un pacient este tratat într-o unitate din rețea, dar primește tratament sau servicii de la un furnizor din afara rețelei. De exemplu, s-ar putea să aveți o intervenție chirurgicală la genunchi la un spital din rețeaua planului dvs. de sănătate și, ulterior, să aflați că furnizorul de echipament medical durabil pe care spitalul l-a folosit pentru a vă furniza aparatele dentare și cârjele nu este contractat cu planul dvs. de asigurare.
Deci, pe lângă faptul că trebuie să îndepliniți maximul din buzunar din rețea al planului dvs. de sănătate, puteți ajunge, de asemenea, să plătiți taxe în afara rețelei pentru aparatul de genunchi și cârjele, mersul pe jos sau scaunul cu rotile cu care ajungeți după interventie chirurgicala.
Cu cât știți mai multe despre gama de furnizori implicați în îngrijirea medicală, cu atât puteți fi mai bine pregătiți, cel puțin în situații non-urgente. Unele state au adoptat legi pentru a limita expunerea pacienților la facturarea soldului în situații în care unii furnizori de la o anumită unitate nu fac parte din rețelele de asigurare cu care contractul facilității.
Și reglementările federale au intrat în vigoare în 2018, aplicabile planurilor de sănătate achiziționate în bursele de asigurări de sănătate, care oferă un minim de protecție atunci când pacienții sunt supuși facturării soldului surpriză. Planurile de schimb sunt necesare pentru a aplica taxele din afara rețelei de la furnizorii auxiliari (de exemplu, furnizorii care sunt suplimentari furnizorului principal care efectuează procedura) către plafonul din rețea al pacientului pentru costurile din buzunar, cu excepția cazului în care asigurătorul a furnizat pacientului o notificare adecvată pentru a-i anunța că se vor confrunta cu taxe în afara rețelei.
Dar pacientul este încă responsabil pentru plata taxelor în afara rețelei, iar reglementările nu necesită niciun fel de plafon pentru aceste taxe. De exemplu, luați în considerare un plan cu o deductibilă în rețea de 5.000 USD și o limită de 7.000 USD pentru costurile din buzunar în rețea. Pacientul are o intervenție chirurgicală minoră care costă 4.000 de dolari după reducerea negociată de rețeaua asigurătorului, dar include o factură suplimentară de 1.500 de dolari de la un anestezist din afara rețelei. Pacientul va trebui să plătească factura anestezistului, dar un total de 5.500 de dolari vor fi creditați pentru limita sa din buzunar pentru anul respectiv, ceea ce înseamnă că va trebui să cheltuiască încă 1.500 de dolari înainte ca asigurarea să înceapă să plătească toate garanțiile sale. facturi în rețea în totalitate.
Acest lucru oferă un anumit nivel de protecție, dar nu merge atât de departe cât au propus avocații consumatorilor în ceea ce privește protejarea pacienților de facturarea soldului surpriză. Unele state au abordat problema pe cont propriu, dar în majoritatea statelor, facturile de sold surpriză sunt încă comune.
Deci, în general, cu cât puneți mai multe întrebări înainte de timp, cu atât veți fi mai bine. Întrebați-vă despre participarea la rețeaua de asigurare a oricăror furnizori care vă pot trata direct sau indirect, așa cum ar fi cazul consumabilelor de echipamente medicale durabile, radiologilor și laboratoarelor. Întrebați spitalul sau clinica dacă există o opțiune de furnizor în rețea în fiecare caz și menționați-vă dorința de a utiliza furnizorii din rețea, ținând cont că „furnizorul” depășește cu mult medicul care vă supraveghează îngrijirea.