Conţinut
- Combinând terapia vizată și imunoterapia
- Terapie vizată (inhibitor BRAF și inhibitor MEK)
- Imunoterapie
- Provocări în compararea terapiei vizate și imunoterapiei
- Terapie cu triplete
- Utilizări
În timp ce atât terapia vizată (inhibitori BRAF și MEK), cât și imunoterapia (inhibitori ai punctului de control) au îmbunătățit semnificativ supraviețuirea, există argumente pro și contra în fiecare abordare care trebuie luate în considerare la alegerea tratamentului.
Mutații BRAF în cancerCombinând terapia vizată și imunoterapia
Terapia cu triplete, sau combinarea a două medicamente de terapie țintită cu un medicament pentru imunoterapie pentru melanom, este un răspuns potențial la o decizie foarte provocatoare pe care oamenii trebuie să o întâmpine atunci când sunt diagnosticați cu melanom metastatic sau inoperabil local avansat.
Aceste două progrese relativ noi în tratamentul melanomului au prelungit semnificativ supraviețuirea, dar ambele au propriile avantaje și dezavantaje.
Studiile timpurii concepute pentru a combina cele două abordări nu au avut succes (au existat prea multe efecte secundare), dar patru studii clinice recente au demonstrat acum că combinația poate îmbunătăți rezultatele mai mult decât una dintre abordări singure și cu efecte secundare gestionabile.
Înainte de a discuta despre beneficiile și riscurile potențiale ale combinării terapiei țintite cu medicamente imunoterapice pentru melanom, este util să analizăm aceste două abordări separat în ceea ce privește proprii beneficii și riscuri.
Mulți oameni încă trebuie să facă alegerea între aceste tratamente și chiar și pentru cei care aleg terapia combinată, este util să cunoașteți beneficiile și riscurile medicamentelor individuale.
Terapie vizată (inhibitor BRAF și inhibitor MEK)
În timp ce unele tipuri de cancer au multe modificări genetice care „determină” creșterea tumorii, unele tipuri de cancer au mutații genetice specifice sau alte modificări genomice care sunt în primul rând responsabile de creșterea tumorii. Genele codifică proteinele, iar aceste proteine, la rândul lor, funcționează ca semnale într-un fel pentru a determina creșterea tumorii.
Medicamentele care vizează aceste proteine sau căi specifice în creșterea unui cancer sunt denumite terapii țintite și, din moment ce interferează cu calea care determină creșterea cancerului, pot opri adesea (cel puțin temporar) creșterea acestuia.
Deoarece terapiile vizate vizează căi specifice, acestea tind să funcționeze pentru un număr mare de persoane care au tumori care conțin o anumită mutație. Datorită acestui mecanism, ele au de obicei mai puține efecte secundare decât tratamentele precum chimioterapia.
Terapia vizată pentru persoanele cu melanom BRAF V600 pozitiv include utilizarea atât a unui inhibitor BRAF, cât și a unui inhibitor MEK. În timp ce rezistența se dezvoltă pentru majoritatea oamenilor, timpul până când se dezvoltă rezistența este mai lung când se utilizează combinația. Pare contraintuitiv, dar incidența efectelor secundare este de fapt mai mică la persoanele care primesc o combinație a celor doi inhibitori, mai degrabă decât un inhibitor BRAF singur.
Medicamentele orientate spre terapie încetinesc sau opresc dezvoltarea unui cancer, dar nu (cu rare excepții) vindecă un cancer. Dacă medicamentele sunt oprite, cancerul începe să crească din nou.
Avantaje și dezavantaje
Un avantaj clar al terapiei vizate față de imunoterapie (atunci când trebuie făcută o alegere între cele două) este că terapiile vizate funcționează pe o proporție mai mare de oameni.
Cel mai mare dezavantaj al terapiei țintite este că rezistența se dezvoltă în timp (de obicei în termen de nouă luni până la 12 luni de la începerea medicamentelor). Spre deosebire de imunoterapie, medicamentele trebuie continuate pe termen lung pentru a fi eficiente și acest lucru poate fi foarte costisitor.
Câteva studii recente sugerează că răspunsurile durabile (răspunsuri pe termen lung) sunt uneori posibile doar cu terapia țintită. Acestea fiind spuse, un studiu din 2020 notează că până la 20% dintre oameni au răspunsuri durabile (răspunsuri care durează mai mult de cinci ani) cu aceste medicamente.
Un studiu din 2019 care analizează combinația dintre Tafinlar (dabrafenib) și Mekinist (trametinib) pe o perioadă de cinci ani. Sa constatat că aproximativ o treime dintre persoanele cu mutație BRAF V600E sau V600K au avut un beneficiu pe termen lung al medicamentelor.
Pentru a depăși această rezistență, cercetătorii au analizat atât opțiunea de a adăuga un medicament de imunoterapie (mai jos), cât și de a bloca alte zone din cale.
Medicamente de terapie vizate
Există o serie de inhibitori BRAF și MEK diferiți, iar acest lucru poate fi confuz atunci când ne uităm la opțiunile de combinație potențiale.
Inhibitorii BRAF disponibili în prezent includ:
- Zelboraf (vemurafenib): Acesta a fost primul medicament aprobat în 2011 pentru mutațiile BRAF V600E.
- Tafinlar (dabrafenib): Tafinlar a fost aprobat (în combinație cu Mekinist) în 2013 atât pentru mutațiile V600 E, cât și pentru cele V600K.
- Braftovi (encorafenib)
Inhibitorii MEK includ:
- Mekinist (trametinib)
- Cotellic (cobimetinib)
- Mektovi (binimetinib)
Imunoterapie
Imunoterapia este o abordare a cancerului care fie folosește sistemul imunitar, fie principiile sistemului imunitar pentru a trata cancerul.
Există multe tipuri de imunoterapie, inhibitorii punctelor de control fiind categoria utilizată în prezent pentru tratarea melanomului. Aceste medicamente funcționează prin „eliminarea frânelor” propriului nostru sistem imunitar, astfel încât să poată lupta împotriva celulelor canceroase. Sistemele noastre imunitare știu cum să lupte împotriva cancerului, dar cancerele au găsit modalități de „ascundere” de sistemul imunitar, uneori prin recrutarea celulelor normale din corp (microambientul tumorii) pentru a ajuta.
Avantaje și dezavantaje
Un avantaj al inhibitorilor punctului de control față de terapia țintită este șansa ca o persoană să aibă un răspuns pe termen lung / durabil la medicament (ceea ce se numește un răspuns durabil). Deși nu este sinonim cu un tratament, un răspuns durabil înseamnă că, pentru unii oameni, creșterea cancerului lor va fi controlată pentru o perioadă lungă de timp; poate mulți ani.
În plus, și spre deosebire de majoritatea tratamentelor pentru cancer, beneficiul poate continua mult timp după ce medicamentele au fost oprite (deși când este oprit medicamentul este încă incert). Acest lucru ar putea fi, în teorie, mai puțin costisitor pe termen lung. Există, de asemenea, potențialul, deși este prea devreme să știm, că unii oameni tratați cu aceste medicamente ar putea fi vindecați. Motivul este că medicamentele pot determina organismul să răspundă imun la un cancer care continuă cu mult timp după eliminarea medicamentelor.
Un dezavantaj major este că mai puțini oameni răspund la imunoterapie (inhibitori ai punctului de control).
Medicamente pentru imunoterapie
Unii inhibitori ai punctelor de control care au fost utilizați cu melanom includ:
- Imfinzi (atezolizumab)
- Yervoy (ipilimumab)
- Keytruda (pembrolizumab)
- Opdivo (nivolumab)
- PDR-001 (spartalizumab)
Provocări în compararea terapiei vizate și imunoterapiei
Este important să rețineți că este dificil să comparați studiile care privesc terapiile țintite cu imunoterapiile singure. Studiile privind efectul medicamentelor imunoterapice asupra melanomului se uită adesea la toată lumea asupra acestor medicamente, indiferent dacă au sau nu o mutație BRAF. Studiile privind terapia vizată includ doar persoanele care au tumori cu mutații BRAF.
Deoarece melanoamele care conțin mutații BRAF tind să aibă un prognostic diferit de cele care nu, aceste studii nu pot fi comparate direct.
Cancerul se va vindeca vreodată?Terapie cu triplete
În timp ce încercările timpurii de a combina aceste două forme de terapie nu au avut succes (prea multe efecte secundare), studiile mai recente au descoperit că combinația poate îmbunătăți uneori supraviețuirea cu efecte secundare rezonabile.
Sunt demne de menționat patru studii clinice separate care utilizează diferite combinații:
- Un studiu clinic cu Imfinzi, Zelboraf, și Cotellic. A avut 39 de pacienți înrolați.
- Un studiu clinic cu spartalizumab, Tafinlar,și Mekinist. Avea 36 de pacienți înrolați.
- Un studiu clinic cu Keytruda, Tafinlar,și Mekinist. Avea 15 persoane înscrise.
- Un studiu clinic (în urma studiului de mai sus) a înscris două grupuri. Unul folosit Keytruda, Tafinlar, și Mekinist iar celălalt a primit Tafinlar, Mekinistși un placebo (60 de persoane).
În general, ratele de răspuns (63% până la 75%) cu combinația de tratamente au fost mai mari decât s-ar fi așteptat numai cu imunoterapie. Ratele de răspuns au variat în diferite studii, dar tind să fie de aproximativ 75% cu terapia țintită și de 33% până la 40% cu imunoterapie.
Durata mediană a răspunsului (cât a durat răspunsul) a fost mai lungă decât de obicei observată fie cu terapia țintită, fie cu imunoterapie singură și un număr semnificativ de persoane a avut un răspuns durabil care a continuat în momentul publicării studiului.
De exemplu, într-un studiu, rata de răspuns obiectivă a fost de 71,8%, durata medie a răspunsului a fost de 17,4 luni și 39,3% dintre oameni au continuat să răspundă la medicament atunci când a fost publicat studiul (studiul continuă ca un studiu de fază III) .
În studiul care a comparat terapia combinată cu terapia țintită plus un placebo, s-au obținut rezultate îmbunătățite. Supraviețuirea mediană fără progresie a fost cu aproximativ șase luni mai lungă.
Mecanism
În loc să fie pur și simplu un beneficiu al mai multor medicamente, se crede că combinarea acestor terapii ar putea fi sinergică.
De exemplu, terapiile vizate ar putea ajuta la prevenirea răspândirii cancerului, în timp ce medicamentul pentru imunoterapie stimulează sistemul imunitar să atace celulele canceroase prezente. Există unele dovezi că acest lucru este cazul, în cazul tumorilor la persoanele care au primit terapie cu triplete având în medie mai multe celule T prezente în tumorile lor (inhibitorii BRAF pot crește capacitatea celulelor T inițiate de imunoterapie de a penetra tumora).
Există, de asemenea, mecanisme care trebuie detaliate aici, cum ar fi modul în care combinația poate afecta zona din jurul tumorii (microambientul tumorii) și supravegherea imunitară.
Utilizări
Terapia cu triplete este încă investigativă, deși studiile clinice active sunt în curs de desfășurare și utilizarea poate deveni mult mai răspândită în viitorul apropiat.
Terapia cu triplete este concepută pentru persoanele cu melanom metastatic sau nerezecabil (local avansat) și va fi probabil aprobată ca terapie de primă linie. Ar trebui utilizat numai pentru persoanele care au melanom BRAF pozitiv (aproximativ 50% din persoanele cu melanom metastatic), deoarece inhibitorii BRAF pot crește de fapt creșterea tumorilor care nu adăpostesc mutații BRAF.
Studiile clinice particulare pentru terapia cu triplete au adesea cerințe specifice care trebuie îndeplinite pentru a participa, cum ar fi starea generală de sănătate (având o stare de performanță bună) și multe altele.
Testarea
Testarea mutațiilor BRAF se poate face fie printr-o probă de țesut (dintr-o biopsie), fie printr-o probă de sânge (biopsie lichidă). Fiecare metodă are avantaje și dezavantaje și, în unele cazuri, medicii oncologi recomandă testarea ambelor, dacă este posibil.
Există două concepte care sunt adesea confuze pentru persoanele care iau în considerare terapia orientată. Una este eterogenitatea sau modul în care tumorile pot diferi în diferite regiuni. De exemplu, un melanom poate fi BRAF pozitiv într-o regiune și negativ în alta.
Un alt concept provocator este discordanța sau modul în care tumorile se pot schimba în timp. O tumoare care este inițial BRAF negativă poate deveni BRAF pozitivă atunci când progresează sau se răspândește. Cancerele se schimbă constant și dezvoltă noi mutații, inclusiv unele care determină creșterea cancerului.
Înainte de a utiliza terapia cu triplete
Înainte de a utiliza terapia cu triplete, este important să înțelegeți atât riscurile potențiale, cât și beneficiile pentru dvs. ca persoană fizică. În studiile clinice și cu medicamentele nou aprobate, trebuie să înțelegeți că este posibil să nu fi fost încă observate efecte secundare rare sau rare ale terapiei. Supravegherea după punerea pe piață a medicamentelor relevă uneori efecte adverse care nu fuseseră văzute sau prezise anterior.
Droguri și doze
Dozele și programul medicamentelor vor varia în funcție de combinația specifică de medicamente utilizate. După cum sa menționat, există mai multe combinații diferite de inhibitori BRAF / MEK și medicamente de imunoterapie care sunt evaluate.
Inhibitorii BRAF și MEK sunt luați pe cale orală, cele mai frecvente medicamente fiind utilizate de două ori pe zi pe stomacul gol. Este important să discutați cu medicul dumneavoastră despre ce trebuie să faceți dacă pierdeți accidental o doză. Inhibitorii punctului de control sunt administrați intravenos la un centru de perfuzie.
Efecte secundare
Efectele secundare specifice la care vă puteți aștepta vor varia în funcție de medicamentele care vi se prescriu.
- Efectele secundare asupra inhibitorilor BRAF / MEK includ îngroșarea pielii și erupții cutanate, diaree, febră, frisoane, dureri articulare și oboseală.
- Cele mai frecvente efecte secundare ale inhibitorilor punctului de control includ inflamația (plămânilor, pielii, tractului gastrointestinal și multe altele) și problemele endocrine (cum ar fi hipotiroidismul).
Oarecum surprinzător, combinația dintre un inhibitor BRAF și un inhibitor MEK tinde să provoace mai puține efecte secundare decât oricare dintre medicamentele utilizate singur
Avertismente și interacțiuni
La persoanele în vârstă, riscul reacțiilor adverse cu inhibitori BRAF este crescut, iar persoanele cu vârsta peste 75 de ani ar trebui monitorizate foarte atent.
Inhibitorii BRAF nu ar trebui utilizați de persoanele care au tumori care nu conțin mutații BRAF, deoarece aceste medicamente pot duce, de fapt, la o creștere mai rapidă a cancerului.
Un cuvânt de la Verywell
S-au înregistrat progrese semnificative în tratarea melanomului metastatic atât prin terapie țintită, cât și prin imunoterapie, iar acum combinațiile acestor tratamente sugerează îmbunătățiri chiar mai mari ale supraviețuirii. Cu toate că tratamentele se schimbă rapid, poate fi dificil să găsiți informații actualizate care să vă ajute să luați decizii.
Este important să puneți multe întrebări. Obținerea unei a doua opinii la un centru de cancer care are medici specializați numai în melanom poate fi, de asemenea, benefic. Conectarea online cu comunitatea de cancer melanom metastatic online poate fi, de asemenea, de neprețuit și poate fi o sursă de sprijin chiar și în timp ce aflați cele mai recente informații despre boala dumneavoastră.