Conţinut
- Circumcizia ca prevenire: o stradă cu sens unic?
- Cântărirea dovezilor
- Posibile mecanisme biologice pentru transmisia redusă
- Eficacitatea programului în Africa
- Circumcizia ca prevenire este viabilă în SUA?
O serie de studii randomizate controlate efectuate în Africa în perioada 2005-2007 au arătat că VMMC poate reduce riscul de transmitere vaginal-penian cu 51% până la 60%.
Pe baza concluziei acestor studii, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și Programul Comun al Națiunilor Unite pentru HIV / SIDA (UNAIDS) au emis recomandări în 2007, afirmând:
„Circumcizia masculină ar trebui recunoscută ca o strategie suplimentară, importantă pentru prevenirea HIV dobândit heterosexual la bărbați ... (dar) nu ar trebui să înlocuiască niciodată metodele cunoscute de prevenire a HIV”.
Până în 2011, mai mult de 1,3 milioane VMMC au fost efectuate, în principal în Africa de Est și de Sud, unde ratele de prevalență ale adulților pot ajunge până la 26%.
Circumcizia ca prevenire: o stradă cu sens unic?
Pe de altă parte, o mare parte a aceleiași cercetări sugerează că circumcizia masculină nu oferă același beneficiu protector unui partener de sex feminin neinfectat într-o relație serodiscordantă. Există mai multe cauze probabile pentru această anomalie - inclusiv vulnerabilitatea biologică inerentă a femeilor și, în unele cazuri, reluarea prematură a sexului înainte ca rana de circumcizie să fie complet vindecată.
Nici nu există dovezi care să sugereze că circumcizia va reduce riscul de infecție la bărbații care fac sex cu bărbați (MSM), unde principala cale de infecție este sexul anal. Rămâne la fel de neconcludent dacă circumcizia poate oferi un beneficiu protector la bărbații care fac sex anal cu o parteneră de sex feminin.
Dezbaterea care alimentează în continuare este faptul că circumciziunile nu par să aibă un impact asupra ratelor de transmitere a HIV în țările dezvoltate, așa cum o fac în populațiile generalizate, cu prevalență ridicată, cum ar fi Africa subsahariană.
Pe baza majorității dovezilor, OMS / UNAIDS a încadrat o abordare strategică afirmând:
„Cel mai mare impact potențial asupra sănătății publice va fi în condițiile în care HIV este hiperendemic (prevalența HIV în populația generală depășește 15%), răspândită predominant prin transmiterea heterosexuală și în care o proporție substanțială de bărbați (de exemplu, mai mare de 80%) nu este circumcisă . "
În 2011, UNAIDS a raportat că rata de prevalență a adulților în Africa subsahariană era între 10% (în Malawi) și 26% (în Swaziland). Prin comparație, rata de prevalență a adulților în SUA se situează la aproximativ 0,6%.
Cântărirea dovezilor
Între 1989 și 2005, o serie de studii observaționale din Africa au remarcat relația dintre procentul bărbaților circumcizați într-o populație cu risc ridicat și ratele mai mici de infecție cu HIV. În timp ce unele dintre rezultate au fost convingătoare - inclusiv un mare studiu de cohortă în Uganda care a arătat că șansele de infecție au fost cu 42% mai puține la bărbații circumcizați - au existat aproape la fel de multe studii care contestă rezultatele sau pun la îndoială concluziile autorului.
În 2005, o revizuire sistematică a 35 de studii observaționale a confirmat asocierea dintre ratele crescute de circumcizie și ratele reduse de transmitere de la bărbat la bărbat. Cu toate acestea, dovezile au fost considerate insuficiente pentru a justifica utilizarea circumciziei ca instrument preventiv bazat pe populație.
Din 2005 până în 2007, o serie de studii controlate randomizate efectuate în trei țări africane au furnizat în cele din urmă dovezi relevante statistic în sprijinul acestei practici.
- În Kenya, 2.784 de bărbați cu vârste cuprinse între 18 și 24 de ani au fost recrutați pentru un studiu condus de Universitatea din Illinois. Studiul a fost încheiat prematur atunci când s-a dovedit că circumcizia are o eficacitate de 53% în prevenirea transmiterii HIV.
- În Africa de Sud, 3.273 de bărbați între 16 și 24 de ani au fost înrolați într-un proces finanțat de Agenția Națională de Cercetări la SIDA (ANRS). Studiul a fost încheiat după 17 luni după ce rezultatele intermediare au arătat cu 60% mai puține infecții în grupul circumcis.
- În Uganda, 4.996 de bărbați între 15 și 49 de ani au fost recrutați pentru un proces efectuat de John Hopkins Bloomberg School of Public Health. Procesul a fost, de asemenea, încheiat prematur, după ce a demonstrat o eficacitate de 51%.
În timp ce metaanalizele au susținut în mare măsură concluziile în contextul epidemiei africane, unele s-au pus la îndoială dacă provocările de implementare - inclusiv reducerea utilizării prezervativului și dezinhibarea comportamentului - nu au fost încă abordate pe deplin.
Posibile mecanisme biologice pentru transmisia redusă
O serie de studii din ultimii ani au sugerat că biomul bacterian de sub preput poate fi cauza riscului crescut de transmitere la bărbații necircumciși. Cercetările indică faptul că populația densă de bacterii poate transforma așa-numitele celule Langerhans de pe suprafața pielii în „trădători” pentru propria lor apărare imună.
În mod normal, celulele Langerhans funcționează prin captarea și transportul microbilor invadatori către celulele imune (inclusiv celulele CD4), unde sunt pregătite pentru neutralizare. Cu toate acestea, atunci când încărcătura bacteriană crește, așa cum se întâmplă sub preput, apare un răspuns inflamator, iar celulele Langerhans infectează celulele cu microbii ofensatori, mai degrabă decât să le prezinte.
Prin circumcizia penisului, bacteriile anaerobe de sub preput sunt incapabile să prospere, atenuând astfel răspunsul inflamator. Cercetările ulterioare pot duce la dezvoltarea agenților microbicide sau a altor strategii non-chirurgicale pentru neutralizarea efectului.
Eficacitatea programului în Africa
Modelarea matematică de către OMS, UNAIDS și Centrul Sud-African pentru Modelare și Analiză Epidemiologică (SACEMA) sugerează că, într-un cadru de prevalență ridicată în care sexul heterosexual este modul principal de transmitere, o nouă infecție ar fi evitată pentru fiecare cinci bărbați nou. circumcis. În teorie, dacă 90% dintre bărbați sunt circumcizați în aceste populații, ar putea exista o reducere asociativă a infecțiilor la femei de aproximativ 35% la 40% (datorită ratelor mai mici de infecție comunitară).
Analizele cost-eficacitate au arătat că, evitând aceste infecții, sarcina asupra sistemelor de sănătate ar putea fi redusă profund. Un studiu al provinciei Gauteng din Africa de Sud - unde rata infecției este de peste 15% - a arătat că costul a 1.000 de circumcizii masculine (aproximativ 50.000 de dolari) ar putea produce economii pe tot parcursul vieții de peste 3,5 milioane de dolari numai în medicamente antiretrovirale, ca să nu mai vorbim costuri medicale și / sau de spitalizare.
Cu toate acestea, unii au susținut că calculele sunt excesiv de optimiste, în timp ce un studiu (pe larg dezbătut) afirmă că implementarea programelor gratuite de prezervativ este de 95 de ori mai rentabilă decât circumciziile în prevenirea infecției cu HIV.
În 2013, OMS a aprobat utilizarea Prepex, primul dispozitiv non-chirurgical de circumcizie masculină. Inelul elastic flexibil nu necesită anestezic și este atașat direct la preput, întrerupând astfel aportul de sânge. În aproximativ o săptămână, țesutul preputului mort poate fi îndepărtat fără nicio plagă deschisă sau cusături. Se speră că această nouă tehnologie va crește numărul de VMMC cu 27 de milioane până în 2020.
Circumcizia ca prevenire este viabilă în SUA?
Din punct de vedere al asistenței medicale publice, este important să rețineți că niciun organism global nu a recomandat vreodată circumcizia universală masculină ca opțiune de prevenire a HIV. În mod clar, există diferențe cheie în dinamica epidemiei africane față de cea a lumii dezvoltate, mai ales că peste 60% din noile infecții din SUA se numără printre HSH.
În plus, se consideră că impactul negativ asupra femeilor - deja vulnerabile din cauza factorilor biologici și socioeconomici - depășește orice posibil beneficiu al implementării la scară largă, chiar și în comunitățile cu risc în care ratele de prevalență heterosexuală sunt ridicate. Unii cred chiar că mesajele vizate în jurul circumciziei ar avea un efect disproporționat negativ asupra comunităților în care stigmatizarea este deja mare și utilizarea prezervativului scade în mod constant sub 50%.
Cu toate acestea, o serie de studii au arătat că circumcizia neonatală poate reduce riscul de viață al unui bărbat din SUA de HIV dobândit heterosexual cu până la 20%. În 2012, Academia Americană de Pediatrie a emis o declarație politică actualizată care indică faptul că „beneficiile pentru sănătate ale circumciziei bărbaților nou-născuți depășesc riscurile și că beneficiile procedurii justifică accesul la această procedură pentru familiile care o aleg”. Printre beneficiile enumerate au fost prevenirea infecțiilor tractului urinar, cancerul penisului și transmiterea anumitor infecții cu transmitere sexuală, inclusiv HIV.
Majoritatea medicilor și autorităților din domeniul sănătății adoptă o poziție non-părtinitoare în ceea ce privește circumcizia electivă a bărbaților adulți, subliniind că aceasta scade mai degrabă decât elimină riscul transmiterii vaginale-peniene a HIV. În prezent, nu există recomandări în SUA pentru utilizarea circumciziei voluntare masculine pentru a reduce riscul de transmitere la bărbați.