Conţinut
- Legile există pentru a preveni frauda
- Ce este legea Stark?
- Echipament acoperit, nu toate testările
- Înțelegerea legii Stark prin cazuri
- Excepții și sancțiuni
Legile există pentru a preveni frauda
Pentru a preveni abuzul și frauda la pacienții din mâinile furnizorilor lor de asistență medicală, guvernele federale și de stat din Statele Unite au adoptat legi specifice. Una dintre cele mai vechi, cunoscută sub numele de Legea federală privind revendicările false, datează din timpul războiului civil. Există reglementări anti-kickback pentru a interzice oricărei persoane să plătească sau să primească bani sau alte elemente de valoare pentru trimiterea unui serviciu de asistență medicală. Din 1989, Legea Stark a restricționat, de asemenea, auto-trimiterile de la medici și acest statut poate avea un impact asupra tratamentului apneei de somn.
Ce este legea Stark?
În termenii cei mai simpli, Legea Stark interzice medicilor să-și trimită pacienții către entități în care medicii (sau familiile lor imediate) au un drept de proprietate sau un alt interes financiar. Uneori se numește legea Stark de auto-referire.
Această restricție afectează serviciile de sănătate desemnate, dar numai dacă aceste servicii sunt rambursate de Medicare, Medicaid sau un alt program federal de asistență medicală, cum ar fi Tricare (utilizat de personalul serviciilor armate).
Acesta este un regulament federal și multe state au elaborat legi similare care au impact asupra rambursării produselor sau serviciilor prin programe de asigurări de sănătate finanțate de guvern. În unele state, chiar auto-sesizarea pacienților cu plată privată către entități deținute de medic poate fi ilegală dacă există un acord de compensare care nu este acoperit de o excepție.
Aceste reglementări au fost actualizate de mai multe ori de la înființarea lor.În 2008, Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS) au publicat o declarație care afectează furnizarea în comun a testelor pentru apneea de somn și tratamentul acesteia, inclusiv emiterea terapiei cu presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii (CPAP) și a aparatelor orale.
Această actualizare a restricționat afilierile dintre furnizorul testului de somn și furnizorul CPAP. CMS consideră că există potențialul interesului propriu în rezultatul testării, dacă există un stimulent pentru a testa mai frecvent decât este necesar din punct de vedere medical și pentru a interpreta rezultatul testului cu o prejudecată care favorizează tratamentul rambursat. Ca atare, orice persoană fizică sau companie nu poate efectua ambele servicii pentru pacienții acoperiți de un program federal de îngrijire a sănătății.
Ca urmare a acestei modificări, CMS a adoptat o interdicție specială de plată pentru a reduce acest potențial de abuz în 2008. Medicare nu poate plăti un furnizor de echipament medical durabil (DME) pentru CPAP dacă furnizorul are o afiliere cu furnizorul testului de somn de la care s-a pus diagnosticul de apnee în somn. Această afiliere se referă la orice relație între părți cu un acord de compensare sau de proprietate. Prin urmare, cineva nu vă poate testa atât pentru apnee în somn, cât și pentru a vă vinde dispozitivul CPAP și a plăti Medicare pentru asta. Cu toate acestea, ca orice regulă, există câteva excepții.
Echipament acoperit, nu toate testările
În primul rând, trebuie remarcat faptul că această interdicție specială de plată se aplică doar pentru testarea apneei în somn la domiciliu. Dacă pacientul suferă o polisomnogramă de diagnostic, efectuată ca un studiu peste noapte într-un centru de testare, restricția nu se aplică, chiar dacă există o afiliere financiară. Pentru majoritatea, cel mai mare impact al Legii Stark este asupra furnizării de echipamente CPAP și aparate orale pentru tratamentul apneei de somn.
În conformitate cu regulile Administrației SUA pentru Alimente și Medicamente, CPAP este un dispozitiv medical prescris, care este clasificat ca un echipament medical durabil. Aceste desemnări specifice sunt importante în scopul reglementării dreptului de stat și al rambursării asigurărilor.
Echipamentul acoperit de interdicția legii Stark include:
- CPAP și dispozitive pe două niveluri
- Măști
- Tubing
- Umidificatoare
- Camere de apă
- Filtre
- Aparate orale
- Terapia cu oxigen
Este posibil ca medicii, medicii stomatologi și alți furnizori de servicii medicale să nu trimită un pacient către un furnizor DME dacă persoana respectivă (sau familia sa apropiată) are o investiție sau o dobândă compensatorie - dacă furnizorul solicită plata pentru articol de la un program guvernamental de îngrijire a sănătății. În termeni practici, un medic nu poate furniza un CPAP unui pacient din cadrul cabinetului medical în acest context.
Înțelegerea legii Stark prin cazuri
Să luăm în considerare câteva cazuri în care Legea Stark poate afecta furnizarea tratamentului pentru apneea în somn:
- Un antreprenor recunoaște că apneea în somn este o afecțiune obișnuită și că rambursarea pentru echipamentele CPAP face o afacere potențial profitabilă. Ea decide să creeze o companie care să trimită echipamente de testare a apneei de somn acasă. În cazul în care testul este pozitiv, așa cum este interpretat de un medic de somn certificat de consiliul de administrație, ea va vinde fie pacientului CPAP prescris, fie aparate orale. Din păcate, Legea Stark previne rambursarea tuturor pacienților care participă la un program federal de îngrijire a sănătății. Acești pacienți ar trebui excluși.
- Un personaj neplăcut încearcă să elaboreze o schemă pentru a rezolva legea Stark. El testează pacienții, dar apoi le spune celor cu Medicare că CPAP nu va fi acoperit de asigurarea lor. El le cere să plătească echipamentul din buzunar, chiar dacă ar fi avut acoperire dacă ar fi mers la un alt furnizor independent de DME. Pacienții se prind când pleacă la un alt furnizor și depun plângeri care duc la acțiuni judiciare împotriva acestuia.
Excepții și sancțiuni
Este important să recunoaștem că Legea Stark nu se aplică tuturor asigurărilor, în special asigurătorilor cu plată privată sau plăților pe cont propriu.
De asemenea, pot exista excepții pentru furnizorii din mediul rural, deoarece resursele pot să nu existe pentru dispoziții neafiliate. În loc să pedepsească pacienții pentru lipsa de acces, medicii ar putea să furnizeze CPAP propriilor pacienți din cadrul aceluiași cabinet.
Există o varietate de sancțiuni disponibile atunci când furnizorii încalcă Legea Stark. Plățile pot fi refuzate și rambursările pot fi comandate în suma încasată cu încălcarea statutului. În plus, pot fi evaluate penalități civile de până la 15.000 USD pentru fiecare cerere pentru un serviciu interzis. Dacă un medic încearcă să ocolească legea printr-un aranjament evaziv, pedeapsa cu bani civili sare la 100.000 USD pentru fiecare astfel de schemă.
Un cuvânt de la Verywell
Aceste legi există pentru a proteja pacienții de tipurile fără scrupule care ar profita financiar de o populație vulnerabilă. Majoritatea furnizorilor nu doresc să obțină un dolar rapid și să se comporte în moduri etice pentru a-și servi cel mai bine pacienții. Din păcate, aceste restricții legale pot fi necesare pentru a-i pedepsi pe cei care nu își pun pacienții pe primul loc. S-ar putea să apară modificări ulterioare ale legii, dar dacă simți că ai fost profitat, contactează Biroul Inspectorului General de la Departamentul de Sănătate și Servicii Umane al SUA apelând la (800) 447-8477.