Conţinut
A.Limitele de disecție a șablonului pentru tumorile din partea dreaptă constau în ureter (lateral), punctul mediu al aortei (medial), bifurcația vaselor iliace (inferior) și hilul renal (superior).B. Limitele de disecție a șablonului pentru tumorile din partea stângă constau în ureter (lateral), punct mediu al venei cave (medial), bifurcația vaselor iliace (distal) și hil renal (superior).
Justificare
Pe măsură ce testiculele se formează și se dezvoltă lângă rinichi la un făt, aportul de sânge, drenajul limfatic și nervii către testicul provin în apropierea rinichiului de pe acea parte. Prin urmare, cancerul testicular are un model foarte răspândit de răspândire. Zona primară de aterizare pentru metastazele cauzate de cancerul testiculului este ganglionii limfatici ai retroperitoneului - zona din jurul și între aorta și vena cavă inferioară la nivelul rinichilor. Prin urmare, disecția ganglionilor retroperitoneali (RPLND) este o opțiune chirurgicală importantă pentru bărbații cu cancer de testicul.
Indicații
În mod tradițional, RPLND se face printr-o incizie mare, de linie mediană (de-a lungul întregului abdomen) și se efectuează numai în centre de excelență cu volum mare, datorită rarității bolii și provocărilor tehnice ale intervenției chirurgicale. Mai recent, RPLND minim invaziv a devenit o opțiune pentru bărbații cu cancer de testicul, reducând dramatic convalescența operației și oferind beneficiile evitării chimioterapiei și a AS riguroase. RPLND a fost un pilon al terapiei pentru tumorile clinice non-seminomatoase în stadiul clinic I (NSGCT), deoarece a aranjat mai bine boala și a oferit un beneficiu terapeutic pentru mulți pacienți. Cu toate acestea, peste 70% dintre pacienți nu vor avea nevoie niciodată de RPLND și sunt supra-tratați prin intervenție chirurgicală. RPLND a renunțat la mulți medici și organizații din cauza morbidității procedurii și a riscului ridicat de tratare excesivă.
RPLND minim invaziv modifică procesul de gândire pentru cancerul testiculului CSI, deoarece schimbă raportul risc-beneficiu, deoarece morbiditatea asociată procedurii este redusă dramatic în comparație cu chirurgia deschisă tradițională. În plus, RPLND minim invaziv poate fi efectuat la pacienții cu suspiciune de metastaze ale ganglionilor limfatici cu sarcină redusă (stadiul clinic II), în speranța evitării chimioterapiei.
Mulți pacienți cu metastaze ganglionare, în special cei cu seminom, vor primi chimioterapie. La unii pacienți, ganglionii limfatici se vor micșora, dar nu vor dispărea total. La alți pacienți, ganglionii limfatici micșorați vor crește încet, indicând faptul că cancerul viabil sau un teratom pot crește în retroperitoneu. Pentru acești pacienți, un RPLND post-chimioterapic este adesea indicat pentru a elimina cancerul care nu este tratat în mod adecvat prin chimioterapie.
RPLND minim invaziv
Un RPLND minim invaziv implică utilizarea unor incizii și instrumente mici pentru a efectua un RPLND. Johns Hopkins a fost una dintre instituțiile de pionierat în RPLND minim invaziv, efectuând peste 100 de RPLND laparoscopice din 1992. Cu tehnologia robotică, cele mai multe RPLND minim invazive sunt efectuate cu asistență robotică, deoarece această tehnologie permite un control mai bun și o disecție mai precisă în jurul structurilor vasculare importante și a nervii care controlează ejacularea.
Cele mai multe RPLND minim invazive se efectuează la bărbați cu tumori clinice de stadiu I non-seminomatoase cu celule germinale. Acești bărbați nu au niciun ganglion limfatic vizibil mărit. Pentru acești bărbați, se poate efectua o disecție unilaterală (sau unilaterală). Drenajul limfatic din corp merge de la dreapta la stânga. Prin urmare, bărbații cu o tumoare testiculară pe partea stângă pot suferi un șablon modificat pe partea stângă, care implică disecția țesutului limfatic pe și în jurul aortei. Pentru bărbații cu tumori testiculare pe partea dreaptă, țesutul limfatic din jurul venei cave până la aortă trebuie îndepărtat.
Pentru bărbații cu tumori clinice NSGCT în stadiul II, se poate efectua un RPLND minim invaziv. Cu toate acestea, se recomandă ca orice pacient cu ganglioni limfatici măriti să fie supus unui RPLND bilateral complet (ambele părți).
Există multe avantaje teoretice și reale în a suferi RPLND minim invaziv:
- Evitarea chimioterapiei: efectele secundare pe termen lung ale chimioterapiei nu sunt cunoscute pentru bărbații tineri cu o speranță de viață lungă. Posibilele efecte secundare tardive includ:
- Boala cardiovasculară timpurie.
- Rata crescută a tumorilor maligne secundare (leucemie și limfom cel mai frecvent).
- Ședere și recuperare mai scurte în spital: majoritatea pacienților părăsesc spitalul a doua zi după operație.
- Evitarea unui RPLND post-chimioterapic: Ratele de complicație după RPLND post-chimioterapie sunt mai mari, timpul de ședere în spital și timpul de recuperare sunt, de asemenea, mai lungi.
- Ratele mici de anejaculare: Ratele de anejaculare după modelul RPLND unilateral sunt de 5% sau mai puțin.
RPLND post-chimioterapie
Pentru unii bărbați tratați cu chimioterapie, ganglionii limfatici din retroperitoneu nu vor răspunde la chimioterapie sau vor crește lent după o perioadă de contracție. În aceste cazuri, masa retroperitoneală poate fi o tumoare viabilă (10-15%) sau teratom (40-50%). Teratomul din retroperitoneu nu răspunde la chimioterapie și va continua să crească până când comprimă o structură vitală, cum ar fi vena cavă inferioară sau intestinele - un proces numit sindrom de teratom în creștere.
O RPLND post-chimioterapie este o intervenție chirurgicală extrem de dificilă. Chimioterapia poate face ca ganglionii limfatici din retroperitoneu să se contopească cu structuri importante din jur, inclusiv aorta, vena cavă, intestinele și rinichii. Îndepărtarea în siguranță a ganglionilor limfatici canceroși implică disecția precisă și deseori îndepărtarea organelor adiacente, mai degrabă decât riscul de leziuni vasculare sau intestinale majore. Majoritatea RPLND post-chimioterapie sunt efectuate într-o abordare în echipă, cu chirurgi vasculari, generali și toracici disponibili, de la caz la caz. Operația implică cel mai adesea o incizie mare pe toată lungimea abdomenului și o ședere în spital de trei până la cinci zile. Recuperarea poate dura până la două până la patru săptămâni înainte de a vă simți 100%. Cu toate acestea, RPLND post-chimioterapie poate fi o intervenție chirurgicală de salvare a vieții și, atunci când este efectuată la centre de experți, are rezultate excelente.
Complicații RPLND
Rata complicațiilor pentru un RPLND primar este de aproximativ 5% și aproximativ 15% pentru un RPLND post-chimioterapic. Complicațiile grave sunt rare (mai puțin de 2%) și includ:
- Anejaculare.
- Sângerări grave care necesită transfuzie de sânge.
- Scurgere limfatică (ascită chiloasă).
Anejaculare
Nervii care controlează ejacularea (expulzarea fluidului din penis în timpul orgasmului) se află în retroperitoneu. Nervii simpatici controlează ejacularea și se desfășoară lateral și paralel cu marile vase înainte de a converge la baza aortei (unde se ramifică pentru a forma arterele iliace) înainte de a călători către veziculele seminale, canalele deferente, prostata și gâtul vezicii urinare. Cu tehnici de economisire a nervilor, ratele de anejaculare sunt de 5-10% atât pentru RPLND primar minim invaziv cât și deschis. Ratele de anejaculare sunt mai mari pentru RPLND post-chimioterapie, deoarece nervii nu pot fi întotdeauna cruțați pentru a elimina cancerul.
Sângerări grave
Sângerările grave apar în mai puțin de 2% din cazuri. Cu toate acestea, sângerarea din aorta sau vena cavă poate necesita transfuzie de sânge și poate pune în pericol viața. În cazurile în care ganglionii limfatici retroperitoneali apar aproape sau aderați la aorta sau vena cavă, este adesea mai sigur să îndepărtați chirurgical o porțiune a vasului de sânge. În funcție de mărimea tumorii și de complexitatea reparației, un chirurg vascular poate face parte din echipa operatorie.
Scurgere limfatică (ascită chiloasă)
Deoarece canalele limfatice din retroperitoneu sunt întrerupte, rareori poate apărea o scurgere limfatică. Chirurgul dvs. va utiliza o varietate de tehnici intraoperatorii pentru a preveni scurgerile limfatice. În plus, deoarece lichidul limfatic este „alimentat” de alimente grase, un nutriționist vă va învăța despre o dietă cu conținut scăzut de grăsimi și despre cum să reluați lent o dietă normală în săptămânile următoare intervenției chirurgicale.
Ascita chiloasă se rezolvă aproape întotdeauna în câteva săptămâni până la luni, dar poate fi problematică pentru tratare. Tratamentele pentru ascita chiloasă includ o dietă restricționată, plasarea canalelor abdominale (sau drenaj intermitent), medicamente pentru scăderea cantității de lichide limfatice sau proceduri de radiologie intervențională. Johns Hopkins este un centru expert în tratarea ascitei chiloase refractare cu limfangiografie și scleroterapie. Chirurgia este o ultimă soluție în cazuri rare.