Conţinut
Vi s-a prescris vreodată un medicament doar pentru a afla că compania dvs. de asigurări dorește să încercați mai întâi un medicament mai puțin costisitor pentru a vedea dacă funcționează? Aceasta este cunoscută sub numele de terapie în trepte și este una dintre modalitățile prin care companiile de asigurări reduc costurile. Ideea este să ne asigurăm că pacienții folosesc cele mai puțin costisitoare, dar eficiente medicamente disponibile, mai degrabă decât să meargă direct la un medicament cu costuri mai mari. Terapia pas cu pas este uneori denumită protocolul „eșuează mai întâi”, prin aceea că medicamentul cu costuri mai mici trebuie să nu trateze starea pacientului înainte ca asigurătorul să plătească pentru terapia medicamentoasă cu costuri mai mari.Deși terapia în etape se aplică cel mai frecvent medicamentelor de specialitate, o analiză a afacerilor de sănătate efectuată în 2018 a constatat variații semnificative de la un plan la altul în ceea ce privește frecvența cu care terapia de etape este aplicată determinărilor de acoperire. Când este necesară terapia în etape, regulile variază în termenii câți pași sunt necesari (uneori pacientul este obligat să „eșueze mai întâi” doar cu un medicament cu costuri mai mici, în timp ce alte decizii de acoperire impun ca pacientul „să eșueze primul” cu o serie de medicamente multiple).
Terapia în etape poate fi utilizată numai atunci când există alternative realiste cu un cost mai mic la medicamentul pe care i-a fost prescris pacientului și este cel mai probabil să fie utilizat atunci când există mai multe alternative disponibile.
Terapie în trepte și opioide
Terapia în etape are sens din perspectiva controlului costurilor.Terapia în etape ar putea fi, de asemenea, un instrument important pentru combaterea crizei dependenței de opiacee, cerând medicilor să prescrie alternative non-opioide înainte de a trece la opioide ca ultimă soluție. Dar cercetătorii de la Școala de Sănătate Publică Johns Hopkins Bloomberg au analizat o gamă largă de planuri de asigurări de sănătate în 2017 (inclusiv Medicaid, Medicare și planuri comerciale) și au constatat că foarte puțini dintre ei au folosit terapie pas cu opioide.
Acest lucru se poate datora faptului că terapia în etape a fost folosită în mod tradițional pentru a reduce costurile rețetei, astfel încât asigurătorii au folosit-o cel mai probabil atunci când sunt prescrise medicamente foarte costisitoare. Cu toate acestea, până în 2018, Planurile de asigurări de sănătate ale Americii (AHIP) recomandă terapia în etape ca mijloc de prevenire a dependenței de opioide.
Acțiuni de stat
Terapia în etape este o abordare controversată și cel puțin 18 state au luat măsuri pentru a limita cerințele de terapie în etape sau pentru a implementa un proces de excepție pe care furnizorii medicali îl pot utiliza.
Medicii și pacienții se plâng că terapia în etape ajunge să fie un obstacol birocratic care apare între pacient și îngrijirea pe care medicul lor o consideră cea mai potrivită.
În unele cazuri, pacienții se confruntă cu întârzieri semnificative în obținerea de medicamente care vor funcționa bine, pur și simplu pentru că trebuie să „eșueze mai întâi” cu medicamente mai puțin costisitoare pentru a îndeplini ghidurile de terapie pasuală ale asigurătorului și poate dura câteva luni să știe că -opțiunile de cost nu au funcționat. Procesul de lucru printr-un regim de terapie în etape adaugă, de asemenea, complexitate administrativă la activitatea medicului.
Terapia limitativă în etape
Niciun stat nu a interzis cu totul terapia în etape, reflectând consensul că terapia în etape are un scop util în unele cazuri. Majoritatea legilor de stat care au fost puse în aplicare în ceea ce privește terapia în etape sunt concepute fie pentru a limita durata procesului de terapie în etape și / sau pentru a permite medicilor să solicite o excepție - cu un proces de revizuire accelerată - la regulile de terapie în etape ale asigurătorului dacă medicul consideră că este în interesul pacientului să primească acces imediat la un anumit medicament.
Pentru pacienții cu boli cronice, complicate, evitarea unui proces de terapie în etape poate fi importantă pentru menținerea calității vieții și prevenirea progresiei bolii.
Deși multe state au luat măsuri (sau iau în considerare luarea de măsuri) pentru a limita terapia pas cu pas, legile statului se aplică numai planurilor reglementate de stat și asta nu include planurile autoasigurate. Aproape toți angajatorii foarte mari se autoasigură și, potrivit unei analize a Fundației Familiei Kaiser, 61% din toți lucrătorii acoperiți la nivel național se aflau în planuri de autoasigurare începând cu 2018.
Planurile autoasigurate sunt reglementate mai degrabă de legislația federală (ERISA, Legea privind securitatea veniturilor pentru pensionarii angajaților din 1974) decât de legislația de stat, astfel încât normele de stat cu privire la terapia pas cu pas nu se aplică planurilor care acoperă mai mult de jumătate din toți americanii care au angajator - asigurare de sănătate sponsorizată.
ERISA include o prevedere care necesită planuri de sănătate pentru a permite membrilor să conteste respingerea cererilor și respingerea autorizațiilor, iar Legea privind îngrijirea accesibilă impune ca toate planurile de sănătate nebunicate (inclusiv planurile de autoasigurare) să ofere membrilor acces atât la revizuirea internă, cât și externă. procesează atunci când o cerere sau o cerere de preautorizare este respinsă. Cu toate acestea, legislația federală de modificare a ERISA cu un proces specific de excepție pentru regulile de terapie în etape nu a fost adoptată.
Medicare
Planurile de medicamente pe bază de rețetă Medicare partea D pot impune cerințe de terapie pas cu medicamentele lor acoperite. În 2018, guvernul federal a anunțat că, începând cu 2019, planurile Medicare Advantage vor avea voie să utilizeze terapia pas cu pas pentru medicamentele acoperite de partea Medicare partea B.
Majoritatea medicamentelor prescrise beneficiarilor Medicare sunt acoperite de partea D, totuși, inclusiv acoperirea părții D care este integrată cu majoritatea planurilor Medicare Advantage. Pe de altă parte, medicamentele administrate în cabinetul unui medic, cum ar fi injecțiile și perfuziile, sunt acoperite de partea Medicare partea B.
Partea B Acoperire
În desfășurarea indemnizației Medicare Advantage pentru terapie pasivă pentru medicamentele acoperite de partea B Medicare, CMS a clarificat că planurile Advantage ar fi autorizate să implementeze reguli de terapie pasivă pentru noile rețete - înscrișii care primesc deja medicamente acoperite din partea B nu ar fi supuși pasului retroactiv terapie (adică nu ar trebui să înceteze să ia medicamentul și să treacă la o versiune cu costuri mai mici).
Având în vedere natura sa controversată, apariția terapiei în etape pentru medicamentele acoperite de partea B în cadrul planurilor Medicare Advantage a fost întâmpinată cu reacții diferite.
Planurile de sănătate au fost, în general, receptive la idee, în timp ce susținătorii pacienților se temeau că ar ridica noi bariere între cei mai bolnavi pacienți de Medicare și medicamentele de care au nevoie.
Scop vs. Realitatea Terapiei în Etape
Scopul principal al terapiei în etape este de a reduce prețurile globale ale prescripției medicale, asigurându-se că pacienții folosesc cel mai eficient tratament pentru starea lor. Acesta este cu siguranță un obiectiv lăudabil.
Dacă un medicament generic va funcționa la fel de bine ca un medicament cu costuri mari să fie comercializat către un medic (sau comercializat direct la pacient ca la publicitatea TV), cheltuielile noastre totale pentru îngrijire a sănătății sunt mai bune dacă terapia cu pas determină pacientul să ia medicament cu costuri mai mici.
La fel ca în majoritatea lucrurilor din domeniul sănătății, totuși, nu este întotdeauna atât de simplu. Pacienții cu afecțiuni cronice grave se pot afla prinși într-o rețea de birocrație complicată, sperând că medicul lor va avea timp să-i ajute să rezolve detaliile și sperând că vor ajunge în cele din urmă pe un medicament care le va funcționa - ceea ce poate fi medicamentul pe care medicul lor a vrut să îl prescrie în primul rând. A numi asta o experiență frustrantă ar fi o subevaluare.
Pasii urmatori
Parlamentarii de la nivel de stat și federal lucrează pentru a încerca să înfige acest ac, sperând să ajungă la o soluție care să încurajeze pacienții și medicii să utilizeze cele mai eficiente medicamente (și mai puțin dăunătoare, în lumina epidemiei de opioide). În același timp, ei încearcă, de asemenea, să evite situațiile în care pacienții trebuie să aștepte săptămâni sau luni pentru a obține medicamentele despre care medicii lor cred că vor fi cel mai probabil să-i ajute.
Medicare Partea D Planul de droguri