Conţinut
- Acoperire dentară pediatrică: un beneficiu esențial unic pentru sănătate
- Subvenții premium și acoperire dentară pediatrică
Acoperire dentară pediatrică: un beneficiu esențial unic pentru sănătate
Conform Legii privind îngrijirea la prețuri accesibile, există zece beneficii esențiale pentru sănătate pe care toate planurile de sănătate individuale și de grup mic (cu date efective din ianuarie 2014 sau mai târziu) trebuie să le acopere. Specificul acoperirii diferă de la un stat la altul, dar trebuie incluse categoriile de acoperire de bază. Dar unul dintre beneficiile esențiale pentru sănătate - dentare pediatrice - este tratat diferit.
Secțiunea 1302 (b) (4) (F) din Legea privind îngrijirea accesibilă clarifică faptul că, atâta timp cât cel puțin un plan stomatologic individual pediatric este oferit prin bursa de asigurări de sănătate într-o anumită zonă, planurile de sănătate care nu incluză acoperirea dentară pediatrică poate fi oferită prin intermediul schimbului. Deci, spre deosebire de toate celelalte beneficii esențiale pentru sănătate - care trebuie integrate în toate planurile de sănătate individuale și de grupuri mici - legea permite în mod clar asigurarea acoperirii dentare pediatrice prin intermediul unei plan dentar. (Și acest lucru este în concordanță cu modul în care majoritatea americanilor primesc acoperire dentară: printr-un plan sponsorizat de angajator, separat de acoperirea lor de sănătate.)
Având în vedere această prevedere, unele planuri de sănătate integrează stomatologia pediatrică cu restul acoperirii lor. Dar alții optează să nu o facă, deoarece consumatorii au opțiunea de a achiziționa un plan separat stomatologic pediatric separat pentru a merge împreună cu planul lor de sănătate.
Acoperirea pentru îngrijirea dentară pediatrică poate fi foarte diferită, în funcție de faptul dacă o familie ajunge la un plan de sănătate care are o acoperire dentară pediatrică față de un plan de sănătate plus un plan stomatologic separat pediatric.
Când acoperirea dentară pediatrică este integrată cu planul de sănătate, costurile dentare ale unui copil pot fi aplicate unei deductibile combinate care se aplică tuturor costurilor medicale și dentare (dacă asigurătorul alege să proiecteze planul în acest fel). Costurile totale din buzunar - pentru îngrijirea dentară și îngrijirea medicală combinate - pot fi de până la 8.150 USD în 2020. Și asigurătorii care oferă planuri de sănătate cu acoperire dentară pediatrică încorporată nu sunt obligați să acopere niciunul dintre serviciile stomatologice pediatrice pre -ductibil, inclusiv îngrijirea preventivă. Avocații fac presiuni pentru a schimba această regulă, dar pentru moment asigurătorii au voie să numere toate serviciile stomatologice pediatrice pentru deducerea medicală / dentară combinată. Acest lucru se datorează faptului că serviciile stomatologice preventive pediatrice nu se numără printre serviciile de îngrijire preventivă care trebuie acoperite pre-deductibile pe toate planurile de sănătate.
Dar când un plan stomatologic pediatric este vândut singur, ca politică autonomă, costurile din buzunar nu pot depăși 350 USD pentru un copil sau 700 USD dacă planul familiei acoperă doi sau mai mulți copii (aceste limite sunt sub rezerva ajustărilor anuale ale inflației, dar au rămas constante până acum). Aceste sume sunt mult mai mici decât deductibilele medicale / dentare combinate și valorile maxime din buzunar care se pot aplica atunci când acoperirea dentară pediatrică este încorporată într-un plan de sănătate. Dar asigurătorii au flexibilitatea de a proiecta acele planuri cu o acoperire dentară pediatrică mai pre-deductibilă, astfel încât există o gamă largă de modele de planuri disponibile. Așa cum se întâmplă de obicei atunci când vine vorba de asigurări de sănătate, nu există o abordare unică.
Subvenții premium și acoperire dentară pediatrică
Dar cum rămâne cu subvențiile premium? Ideea care stă la baza subvențiilor premium este ca subvențiile să facă costul acoperirii accesibil, iar această acoperire ar trebui să includă cele zece beneficii esențiale pentru sănătate. Dar subvențiile primare se bazează pe costul planului de sănătate de referință în fiecare zonă (adică al doilea plan de argint cu cel mai mic cost) și, așa cum este descris mai sus, uneori aceste planuri de sănătate nu includ acoperire dentară pediatrică.
Inițial, nu a existat o modalitate de a rezolva această problemă. Subvențiile au fost calculate pe baza planului de referință, care uneori a inclus o acoperire dentară pediatrică integrată și uneori nu (de cele mai multe ori, nu - cu excepția cazului în care un stat a solicitat toate planurile de sănătate în cadrul schimbului pentru a încorpora dentare pediatrice - deoarece planul de referință este al doilea plan de argint cu cel mai mic cost într-o anumită zonă, iar planurile cu acoperire dentară pediatrică încorporată vor tinde să fie printre opțiunile mai scumpe, mai degrabă decât printre cele mai mici).
Dar la sfârșitul anului 2016, IRS a publicat o regulă finală care a modificat modul în care sunt calculate subvențiile pentru primele în ceea ce privește acoperirea dentară pediatrică. Regula a intrat în vigoare în 2019 și a schimbat modul în care prețul planului de referință este calculat de către schimb (păstrarea ținând cont că acesta este prețul pe care se bazează subvenția primă a unui solicitant, indiferent de planul pe care îl alege familia).
Conform noii reguli, bursa încorporează în esență costul acoperirii dentare pediatrice atunci când se determină cât ar costa planul de referință pentru acoperirea unei familii. Dacă toate planurile de argint disponibile includ acoperire dentară pediatrică încorporată (așa cum este cazul în unele state care necesită această abordare), planurile pot fi comandate de la cel mai puțin la cel mai scump. Cel de-al doilea cel mai puțin costisitor este planul de referință, iar prima sa este utilizată pentru a calcula subvenția pentru primii înscriși.
Dar dacă unul sau mai multe dintre planurile de argint disponibile nu includ acoperire dentară pediatrică încorporată, costul acoperirii dentare trebuie acum luat în calcul. Pentru a face acest lucru, bursa analizează planurile dentare independente disponibile și determină porțiunea din primele lor care poate fi atribuită beneficiilor pediatrice (deci dacă adulții se înscriu și în planul dentar, porțiunea din primă nu este luată în calcul). Se selectează planul dentar cu primele cele mai mici, iar această sumă se adaugă la costul planurilor disponibile de argint care nu includ acoperire dentară pediatrică încorporată.
De acolo, bursa comandă planurile de argint de la cea mai mică la cea mai mare primă, cu costul pentru planul stomatologic independent pediatric adăugat la primele pentru orice planuri de argint care nu includ acoperire dentară pediatrică încorporată. Din această listă, este selectat al doilea plan cu cel mai mic cost (planul de referință) și al acestuia total Prima este utilizată pentru a calcula subvenția înscrisului. Planul de referință poate ajunge să fie un plan de sănătate care include o acoperire dentară pediatrică încorporată sau poate fi o combinație între un plan de sănătate și un plan dentar de sine stătător.
Familiile au în continuare opțiunea de a selecta oricare dintre planurile sau planurile care se potrivesc cel mai bine nevoilor lor, dar noua regulă asigură faptul că costul acoperirii dentare pediatrice este luat în considerare atunci când subvențiile primare sunt calculate în schimb.