Conţinut
- Ce face o excepție de decalaj în rețea
- De ce vă poate ajuta o excepție de la lacuna în rețea
- Motive pentru care puteți obține o excepție de la lacuna în rețea
- Excepția decalajului acoperă numai un serviciu specific
- De ce veți avea nevoie pentru solicitarea dvs. de excepție
- Explicați de ce furnizorul dvs. din rețea nu îl va tăia
- Ce trebuie să faceți dacă solicitarea dvs. este respinsă
Ce face o excepție de decalaj în rețea
Fără o excepție de decalaj de rețea, atunci când vedeți un furnizor din afara rețelei, veți plăti mai mult decât ați fi plătit dacă ați fi folosit un furnizor din rețea. Dacă aveți un HMO sau un EPO, planul dvs. de sănătate nu va plăti o sumă din costul îngrijirii dvs. în afara rețelei, cu excepția cazului în care obțineți o excepție de lacună în rețea. Dacă aveți un plan PPO sau POS, planul dvs. de sănătate vă va ajuta să plătiți pentru îngrijirile pe care le primiți în afara rețelei. Cu toate acestea, deductibilă, coasigurare și coplăți vor fi semnificativ mai mari atunci când utilizați un out-of- furnizor de rețea decât atunci când utilizați un furnizor din rețea.
Solicitarea unei excepții de la lipsa de rețea de la asigurătorul dvs. de sănătate este cererea oficială a asigurătorului să acopere îngrijirea pe care o primiți de la un furnizor din afara rețelei la tariful din rețea. Dacă asigurătorul dvs. acordă excepția de decalaj în rețea, veți plăti deductibilitatea, coplata sau coasigurarea în rețea pentru acea îngrijire în afara rețelei.
De ce vă poate ajuta o excepție de la lacuna în rețea
Mai întâi, rețineți că planul dvs. de sănătate nu va fi dornic să acorde o excepție de lacună în rețea. Este o muncă suplimentară pentru ei și s-ar putea să fie costisitoare și pentru ei. Cu toate acestea, dacă planul de sănătate nu are un furnizor în rețea care se află în zona dvs. sau dacă furnizorul respectiv nu este capabil să ofere serviciul de asistență medicală de care aveți nevoie, nu este corect să vă faceți să plătiți costuri mai mari doar pentru că planul de sănătate nu are o rețea de furnizori suficient de robustă. Deci, asigurătorii pot acorda o excepție de decalaj de rețea pentru a vă permite să primiți îngrijirea de care aveți nevoie de la un furnizor din afara rețelei, fără a plăti mai mult decât ar trebui să plătiți.
Motive pentru care puteți obține o excepție de la lacuna în rețea
Este puțin probabil să vi se acorde o excepție de spațiu de rețea, cu excepția cazului în care sunt adevărate următoarele:
- Îngrijirea pe care o solicitați este un beneficiu acoperit și este necesară din punct de vedere medical.
- Nu există niciun furnizor din rețea capabil să ofere serviciul de care aveți nevoie la o distanță rezonabilă. Fiecare plan de sănătate definește pentru sine ce este o distanță rezonabilă. În unele planuri de sănătate, ar putea fi de 50 de mile. În altele, ar putea fi o distanță mai mare sau mai mică.
În cazul în care situația dvs. se potrivește cu cerințele de mai sus și ați localizat un furnizor din afara rețelei care satisface toate nevoile dvs., puteți trimite o cerere companiei dvs. de asigurări de sănătate pentru o excepție de lipsă de rețea. În unele cazuri, -profesorul din rețea poate fi dispus să facă acest lucru pentru dvs.; în alte cazuri, va trebui să o faceți singur.
Ar trebui să solicitați excepția de la gap-ul de rețea înainte de a primi îngrijirea. Dacă așteptați până când veți primi îngrijirea, planul dvs. de sănătate va procesa cererea ca fiind în afara rețelei și veți plăti mai mult.
Excepția decalajului acoperă numai un serviciu specific
O excepție de decalaj de rețea nu vă oferă carte albă pentru a vedea un furnizor din afara rețelei pentru orice serviciu doriți, în orice moment doriți. În schimb, atunci când un asigurător acordă o excepție de decalaj de rețea, excepția acoperă de obicei doar un serviciu specific furnizat de un anumit furnizor din afara rețelei într-un interval de timp limitat.
De ce veți avea nevoie pentru solicitarea dvs. de excepție
Informațiile de care aveți nevoie la îndemână atunci când solicitați o excepție de spațiu de rețea includ:
- Codul CPT sau HCPCS care descrie serviciul medical sau procedura de care aveți nevoie.
- Codul ICD-10 care descrie diagnosticul dumneavoastră.
- Informațiile de contact ale furnizorului în afara rețelei.
- Un interval de date în care vă așteptați să primiți serviciul solicitat. De exemplu, de la 1 februarie 2020 până la 31 iulie 2020.
- Numele oricăror furnizori din rețea din aceeași specialitate din zona dvs. geografică, împreună cu o explicație a motivului pentru care respectivul furnizor din rețea nu este capabil să efectueze serviciul.
Pentru a vă asigura că excepția decalajului de rețea include serviciile de care aveți nevoie, obțineți codurile CPT, codurile HCPCS și codurile ICD-10 de la furnizorul dvs. din afara rețelei. Dacă acest lucru este dificil, deoarece nu ați avut încă o întâlnire cu furnizorul respectiv, medicul care v-a trimis vă poate oferi codurile medicale necesare.
Explicați de ce furnizorul dvs. din rețea nu îl va tăia
Dacă există furnizori din rețea cu aceeași specialitate ca și furnizorul din afara rețelei pentru care solicitați o excepție de decalaj de rețea, va trebui să explicați companiei dvs. de asigurări de sănătate de ce nu puteți utiliza rețeaua din rețea furnizor.
Iată un exemplu. Să presupunem că aveți nevoie de o intervenție chirurgicală la urechi și că solicitați o excepție de decalaj de rețea pentru a acoperi un otolaringolog din afara rețelei care face operația. Cu toate acestea, există un otorinolaringolog în rețea în zona dvs. geografică.
Otorinolaringologul din rețea este în vârstă, are un tremor de mână și, prin urmare, nu mai efectuează intervenții chirurgicale. Dacă nu sunteți proactiv în a explica planului dvs. de sănătate de ce medicul otorinolaringolog din rețea nu poate furniza serviciul de care aveți nevoie, este posibil ca solicitarea dvs. să fie respinsă.
Ce trebuie să faceți dacă solicitarea dvs. este respinsă
Nu renunțați chiar dacă solicitarea dvs. este respinsă. Sunați la compania dvs. de asigurări de sănătate pentru a afla de ce. Uneori, cererile sunt respinse dintr-un motiv simplu, cum ar fi:
- Asigurătorul nu a putut contacta biroul furnizorului din afara rețelei.
- Asigurătorul consideră că există furnizori din rețea capabili să ofere același serviciu.
- Asigurătorul nu are adresa dvs. corectă și, prin urmare, crede că locuiți mai aproape de furnizorii din rețea decât aveți.
Toate aceste greșeli pot fi clarificate. După ce înțelegeți de ce a fost respinsă solicitarea, puteți face apel la acea decizie sau puteți trimite o cerere nouă, care include informații suplimentare pentru a vă susține solicitarea.
- Acțiune
- Flip