Cum determină un DRG cât de mult se plătește un spital

Conţinut

• Ce înseamnă DRG?
• Aflând câți bani se plătește un spital pentru un anumit DRG
• Cum funcționează rata de plată de bază a unui spital
• Spitalele fac sau pierd bani?

Medicare și anumite companii private de asigurări de sănătate plătesc spitalizările beneficiarilor lor, utilizând un sistem de plăți legate de diagnostic (DRG). Când ați fost internat ca internat într-un spital, acel spital atribuie un DRG când sunteți externat, bazându-l pe îngrijirea de care ați avut nevoie în timpul șederii în spital. Spitalul primește o sumă fixă ​​pentru acel DRG, indiferent de câți bani cheltuiește de fapt pentru a vă trata. Dacă un spital vă poate trata în mod eficient pentru mai puțini bani decât îi plătește Medicare pentru DRG, atunci spitalul câștigă bani pentru acea spitalizare. Dacă spitalul cheltuiește mai mulți bani pentru a vă îngriji decât îi acordă Medicare pentru DRG, atunci spitalul pierde bani pentru acea spitalizare.

Ce înseamnă DRG?

DRG reprezintă grupul legat de diagnostic. Sistemul DRG al Medicare se numește grupul asociat diagnosticului de severitate Medicare sau MS-DRG, care este utilizat pentru a determina plățile la spital în cadrul sistemului de plăți prospective pentru pacienți internați (IPPS). Este sistemul utilizat pentru clasificarea diferitelor diagnostice pentru spitalizarea internată în grupuri și subgrupuri, astfel încât Medicare să poată plăti cu exactitate factura spitalului.

Ideea din spatele DRG-urilor este de a se asigura că rambursările Medicare reflectă în mod adecvat "rolul fundamental pe care îl amestecă cazul unui spital [adică, tipul de pacienți tratați de spitale și gravitatea problemelor lor medicale] joacă în determinarea costurilor sale„și numărul de resurse de care spitalul are nevoie pentru a-și trata pacienții.

Începând cu 6 februarie 2020, diagnosticele utilizate pentru determinarea DRG se bazează pe codurile ICD-10.

În mod istoric, DRG-urile au fost folosite pentru îngrijirea internată, dar Legea pentru vindecarea secolului 21, adoptată la sfârșitul anului 2016, impunea Centrelor pentru Servicii Medicare și Medicaid să dezvolte unele DRG-uri care se aplică operațiilor ambulatorii. Acestea trebuie să fie cât mai similare posibil cu DRG-urile care s-ar aplica aceleiași intervenții chirurgicale efectuate în regim internat.

Medicare și asigurătorii privați pilotează, de asemenea, noi sisteme de plăți care sunt similare cu sistemul DRG actual, dar cu unele diferențe cheie, inclusiv o abordare care combină serviciile de internare și ambulatoriu într-un singur pachet de plăți. În general, ideea este că plățile la pachet sunt mai eficiente și duc la rezultate mai bune pentru pacienți decât plățile cu taxă pentru serviciu (furnizorul fiind plătit în funcție de fiecare serviciu efectuat)

Aflând câți bani se plătește un spital pentru un anumit DRG

Pentru a afla cât de mult se plătește un spital pentru o anumită spitalizare, trebuie mai întâi să știți ce DRG a fost repartizat pentru acea spitalizare. În plus, trebuie să cunoașteți rata de plată de bază a spitalului, care este descrisă și ca „rata de plată pe caz”. Sunați la departamentul de facturare, contabilitate sau de gestionare a cazurilor din spital și întrebați care este rata sa de plată de bază Medicare.

Fiecărei DRG i se atribuie o pondere relativă pe baza cantității medii de resurse necesare pentru îngrijirea unui pacient alocat acelui DRG. Puteți căuta greutatea relativă pentru DRG-ul dvs. particular descărcând un grafic furnizat de Centrele pentru Servicii Medicare și Medicaid urmând aceste instrucțiuni:

1. Accesați site-ul web CMS.
2. Derulați în jos până la nr. 3 din „Tabelele”.
3. Descărcați Tabelul 5 (regula finală și notificarea de corecție; aceasta este pentru anul fiscal 2020).
4. Deschideți fișierul care afișează informațiile ca o foaie de calcul Excel (fișierul care se termină cu „.xlsx”).
5. Coloana etichetată „greutăți” arată greutatea relativă pentru fiecare DRG.

Greutatea relativă medie este de 1,0. DRG-urile cu o greutate relativă mai mică de 1,0 sunt mai puțin consumatoare de resurse și sunt, în general, mai puțin costisitoare. DRG-urile cu o pondere relativă mai mare de 1,0 necesită în general mai multe resurse pentru tratare și sunt mai scumpe pentru tratare. Cu cât greutatea relativă este mai mare, cu atât sunt necesare mai multe resurse pentru a trata un pacient cu acel DRG. Acesta este motivul pentru care situațiile medicale foarte grave, cum ar fi transplanturile de organe, au cea mai mare greutate DRG.

Pentru a afla câți bani a plătit spitalul pentru spitalizare, trebuie să înmulțiți greutatea relativă a DRG cu rata de plată de bază a spitalului.

Iată un exemplu cu un spital care are o rată de plată de bază de 6.000 USD când greutatea relativă a DRG este de 1,3:

6.000 dolari X 1,3 = 7.800 dolari. Spitalul dvs. a primit 7.800 de dolari pentru spitalizare.

Cum funcționează rata de plată de bază a unui spital

Rata plății de bază este împărțită într-o parte a forței de muncă și o parte a forței de muncă. Porțiunea de muncă este ajustată în fiecare zonă pe baza indicelui salarial. Porțiunea fără forță de muncă variază pentru Alaska și Hawaii, în funcție de o ajustare a costului vieții.

Deoarece costurile resurselor medicale și forța de muncă variază în întreaga țară și chiar de la spital la spital, Medicare atribuie o rată de plată de bază diferită fiecărui spital care acceptă Medicare. De exemplu, un spital din Manhattan, New York, are probabil costuri mai mari ale forței de muncă, costuri mai mari pentru întreținerea facilității și costuri mai mari ale resurselor decât un spital din Knoxville, Tennessee. Spitalul din Manhattan are probabil o rată de plată de bază mai mare decât spitalul Knoxville.

Alte lucruri pe care factorii Medicare le determină în stabilirea ratei mixte ale spitalului includ dacă este sau nu un spital didactic cu rezidenți și stagiari, indiferent dacă este sau nu într-o zonă rurală și dacă îi pasă sau nu de o parte disproporționată a populației sărace și neasigurate. Fiecare dintre aceste lucruri tinde să crească rata de plată de bază a unui spital.

În fiecare octombrie, Medicare atribuie fiecărui spital o nouă rată de plată de bază. În acest fel, Medicare poate modifica cât de mult plătește pentru un anumit spital, bazându-se nu doar pe tendințele la nivel național, cum ar fi inflația, ci și pe tendințele regionale. De exemplu, pe măsură ce o zonă geografică devine mai dezvoltată, un spital din acea zonă își poate pierde denumirea rurală.

Spitalele fac sau pierd bani?

După ce sistemul MS-DRG a fost implementat în 2008, Medicare a stabilit că ratele de plată pe bază de spitale au crescut cu 5,4 la sută ca rezultat al codificării îmbunătățite (adică nu ca urmare a nimic care să aibă legătură cu gravitatea problemelor medicale ale pacienților ). Deci Medicare a redus ratele de plată de bază pentru a explica acest lucru. Dar grupurile spitalicești susțin că creșterea datorată îmbunătățirii codificării a fost de fapt de doar 3,5% și că ratele lor de bază au fost reduse cu prea mult, rezultând 41,3 miliarde de dolari în venituri pierdute din 2013 până în 2028.

Spitalele din zonele rurale se luptă din ce în ce mai mult, închiderile spitalelor din zonele rurale devenind tot mai frecvente în ultimii ani. Există, de asemenea, indicii că chiar și spitalele bine stabilite, foarte traficate, pierd bani în unele zone, dar asta se datorează parțial unei supraabundența tehnologiei la prețuri ridicate, reprodusă în mai multe spitale din aceeași locație geografică și cheltuielile spitalului pentru extinderea facilităților și infrastructurii.

Cu toate acestea, cele mai mari spitale nonprofit au câștigat 21 de miliarde de dolari din venituri din investiții în 2017 și cu siguranță nu se luptă financiar. Provocarea este cum să ne asigurăm că unele spitale nu funcționează în roșu sub aceleași sisteme de plată care plasează alte spitale în domeniul profitabil. Totuși, aceasta este o sarcină complexă, care implică mai mult decât sisteme de plată bazate pe DRG și promite că va continua să fie o provocare pentru viitorul previzibil.