Conţinut
- Definiția sindromului hepatorenal (HRS)
- Factori de risc
- Progresia bolii
- Diagnostic
- Tipuri
- Tratament
- Prevenirea
Definiția sindromului hepatorenal (HRS)
După cum sugerează termenul, cuvântul „hepato” aparține ficatului, în timp ce „renal” se referă la rinichi. Prin urmare, sindromul hepatorenal implică o afecțiune în care boala hepatică duce la boli de rinichi sau, în cazuri extreme, la insuficiență renală completă.
Dar, de ce trebuie să știm despre sindromul hepatorenal? Boala hepatică este o entitate destul de frecventă (gândiți-vă la hepatita B sau C, alcoolul etc.). Și în universul bolilor hepatice, sindromul hepatorenal nu este o afecțiune neobișnuită. De fapt, conform unei statistici, 40% dintre pacienții cu ciroză (ficat cicatrizat, micșorat) și ascită (acumularea de lichid în burtă care se întâmplă în boala hepatică avansată) vor dezvolta sindrom hepatorenal în termen de 5 ani.
Factori de risc
Factorul inițiator al sindromului hepatorenal este întotdeauna un fel de boală hepatică. Acesta ar putea fi totul, de la hepatită (de la viruși precum Hepatita B sau C, medicamente, boli autoimune etc.), la tumori la ficat, la ciroză sau chiar la cea mai temută formă de boală hepatică asociată cu scăderea rapidă a funcției hepatice, numită insuficiență hepatică fulminantă. Toate aceste afecțiuni pot induce boli de rinichi și insuficiență renală de diferite niveluri de severitate la pacientul hepatorenal.
Cu toate acestea, există câțiva factori de risc clar identificați și care cresc semnificativ șansele ca cineva să dezvolte insuficiență renală din cauza bolilor hepatice.
- Infecția cavității abdominale (care se poate întâmpla uneori la persoanele cu ciroză), numită peritonită bacteriană spontană (SBP)
- Sângerări în intestin, care sunt frecvente la pacienții cu ciroză din vasele de sânge care umflă în esofag, de exemplu (varice esofagiene)
Pastilele de apă (diuretice precum furosemid sau spironolactonă) care se administrează pacienților cu ciroză și supraîncărcare lichidă nu precipită sindromul hepatorenal (deși pot răni rinichii în alte moduri).
Progresia bolii
Se consideră că mecanismele prin care afecțiunile hepatice creează probleme cu funcția rinichilor sunt legate de „devierea” fluxului de sânge departe de rinichi și în restul organelor cavității abdominale (așa-numita „circulație splanchnică”).
Un factor principal care determină aportul de sânge către orice organ este rezistența întâlnită de sângele care curge către acel organ. Prin urmare, pe baza legilor fizicii, cu cât un vas de sânge este mai îngust, cu atât este mai mare rezistența pe care ar crea-o la fluxul de sânge.
De exemplu, imaginați-vă dacă ați încerca să pompați apa prin două furtunuri de grădină diferite folosind o cantitate egală de presiune (care în corpul uman este generată de inimă). Dacă ambele furtunuri ar avea lumeni de aceeași dimensiune / calibru, ne-am aștepta să curgă cantități egale de apă prin ele. Acum, ce s-ar întâmpla dacă unul dintre aceste furtunuri ar fi semnificativ mai larg (calibru mai mare) decât celălalt? Ei bine, mai multă apă va curge preferențial prin furtunul mai larg din cauza rezistenței mai mici pe care o întâlnește apa acolo.
În mod similar, în cazul sindromului hepatorenal, lărgirea (dilatarea) anumitor vase de sânge în circulația splanchnică abdominală deviază sânge departe de rinichi (ale cărui vase de sânge se constrâng). Deși acest lucru nu se desfășoară neapărat în etape liniare distincte, de dragul înțelegerii, iată cum am putea realiza acest lucru:
- Pasul 1 - Declanșatorul inițial se numește ceva hipertensiune portală (creșterea tensiunii arteriale în anumite vene care drenează sângele din stomac, splină, pancreas, intestine), care este frecventă la pacienții cu afecțiuni hepatice avansate. Aceasta modifică fluxul de sânge în circulația organelor abdominale prin dilatarea vaselor de sânge splanchnice datorită producerii unei substanțe chimice numite „oxid nitric”. Aceasta este produsă de vasele de sânge în sine și este aceeași substanță chimică pe care oamenii de știință au folosit-o pentru a crea medicamente precum Viagra.
- Pasul 2 - În timp ce vasele de sânge de mai sus se dilată (și, prin urmare, în mod preferențial devin mai mult sânge să curgă prin ele), există vase de sânge în rinichi care încep să se restrângă (reducându-se astfel aportul de sânge). Mecanismele detaliate pentru aceasta sunt dincolo de scopul acestui articol, dar se crede că este legat de activarea așa-numitului sistem renină-angiotensină.
Aceste modificări ale fluxului sanguin culminează și produc un declin relativ rapid al funcției renale.
Diagnostic
Diagnosticul sindromului hepatorenal nu este un test de sânge direct. De obicei, medicii sună la diagnostic de excludere. Cu alte cuvinte, s-ar privi de obicei prezentarea clinică a unui pacient cu afecțiuni hepatice care prezintă insuficiență renală altfel inexplicabilă. Condiția preliminară pentru diagnostic ar fi că medicul va trebui să excludă faptul că insuficiența renală nu este rezultatul unei alte cauze (deshidratare, efectul medicamentelor care ar putea afecta rinichiul, cum ar fi medicamentele pentru durerea AINS, efectul imun al virusurilor hepatitei B sau C , boală autoimună, obstrucție etc.). Odată ce această condiție a fost îndeplinită, începem prin a verifica declinul funcției renale, analizând anumite caracteristici clinice și teste:
- Un nivel crescut de creatinină în sânge, asociat cu o reducere a ratei de filtrare a rinichilor (GFR)
- Scăderea cantității de urină
- Un nivel scăzut de sodiu prezent în urină
- Ecografie renală, care nu va arăta neapărat nimic, dar ar putea exclude alte cauze ale insuficienței renale la un pacient presupus a avea sindrom hepatorenal
- Testarea sângelui sau a proteinelor în urină. Nivelurile inexistente / minime vor sprijini diagnosticul sindromului hepatorenal
- Răspunsul la terapie este, de asemenea, utilizat ca „test surogat” retrospectiv pentru diagnostic. Cu alte cuvinte, dacă funcția renală se îmbunătățește semnificativ după „hidratare” (ceea ce ar putea implica administrarea de lichide intravenoase pacientului sau o perfuzie de albumină cu proteine), este mai puțin probabil să fie sindromul hepatorenal. De fapt, rezistența la aceste terapii conservatoare va provoca de obicei suspiciuni cu privire la prezența sindromului hepatorenal
Chiar și diagnosticarea insuficienței renale ar putea să nu fie întotdeauna simplă la pacientul cu boală hepatică avansată sau ciroză. Acest lucru se datorează faptului că cel mai frecvent test de care depindem pentru a evalua funcția renală, nivelul creatininei serice, s-ar putea să nu ridice prea mult la pacienții cu ciroză, în primul rând. Prin urmare, doar examinarea unui nivel seric de creatinină ar putea induce în eroare diagnosticul, deoarece va duce la subestimarea severității insuficienței renale. Prin urmare, ar putea fi necesare alte teste precum eliminarea creatininei în urină 24 de ore pentru a susține sau infirma nivelul insuficienței renale.
Tipuri
Odată ce diagnosticul este confirmat folosind criteriile de mai sus, medicii vor clasifica sindromul hepatorenal în tipul I sau tipul II. Diferența constă în gravitatea și evoluția bolii. Tipul I este cel mai sever, asociat cu o scădere rapidă și profundă (peste 50%) a funcției renale în mai puțin de 2 săptămâni.
Tratament
Acum că înțelegem că sindromul hepatorenal este declanșat de boala hepatică (hipertensiunea portal fiind agentul provocator), este ușor de apreciat de ce tratarea bolii hepatice subiacente este o prioritate și esența tratamentului. Din păcate, acest lucru nu este întotdeauna posibil. De fapt, ar putea exista entități pentru care nu există niciun tratament sau, ca în cazul insuficienței hepatice fulminante, în care tratamentul (altul decât transplantul de ficat) s-ar putea să nu funcționeze. În cele din urmă, există factorul timpului. Mai ales în tipul I HRS. Prin urmare, deși boala hepatică ar putea fi tratată, este posibil să nu fie posibil să așteptați tratamentul la un pacient cu rinichi cu deficiență rapidă. În acest caz, medicamentele și dializa devin necesare. Iată câteva opțiuni pe care le avem:
- În ultimii ani, au existat dovezi bune despre rolul unui nou medicament numit terlipresină. Din păcate, nu este disponibil în Statele Unite, deși utilizarea sa este recomandată în majoritatea lumii pentru tratamentul sindromului hepatorenal. Prin urmare, obținem aici fie un medicament numit norepinefrină (un medicament obișnuit utilizat în UCI pentru creșterea tensiunii arteriale la persoanele cu tensiune arterială excesiv de scăzută din cauza șocului), cât și un „regim de cocktail” care implică 3 medicamente, numite octreotide, midodrine și albumine (proteina majoră prezentă în sânge).
- Dacă aceste medicamente nu funcționează, o procedură de intervenție numită TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) plasare ar putea fi benefică, deși aceasta vine cu propriul set de probleme.
- În cele din urmă, dacă totul eșuează și rinichii nu se recuperează, dializa ar putea fi necesară ca „terapie de punte” până când boala hepatică poate fi abordată definitiv.
De obicei, dacă medicamentele descrise mai sus nu funcționează în decurs de două săptămâni, tratamentul poate fi considerat inutil și riscul de deces crește drastic.
Prevenirea
Depinde. Dacă pacientul are o boală hepatică cunoscută, cu complicații recunoscute ca precipitante (așa cum este descris mai sus în secțiunea privind pacienții cu risc crescut) ale sindromului hepatorenal, anumite terapii preventive ar putea funcționa.De exemplu, pacienții cu ciroză și lichid în abdomen (numit ascită), ar putea beneficia de un antibiotic numit norfloxacină. Pacienții ar putea beneficia și de reumplerea intravenoasă a albuminei.