Conţinut
- Ce este stimularea profundă a creierului?
- Cum funcționează stimularea creierului profund?
- Cine este candidat pentru stimularea creierului profund?
- Alegerea chirurgiei de stimulare a creierului profund
- Procedura de stimulare a creierului profund
- După intervenția chirurgicală de stimulare a creierului profund
- Programarea neurostimulatorului
- Efecte pe termen lung ale stimulării cerebrale profunde
- Precauții speciale după stimularea profundă a creierului
Ce este stimularea profundă a creierului?
Stimularea cerebrală profundă (DBS) este o procedură neurochirurgicală care folosește electrozi implantați și stimulare electrică pentru a trata tulburările de mișcare asociate cu boala Parkinson (PD), tremor esențial, distonie și alte afecțiuni neurologice.
Medicii pot utiliza DBS pentru tulburări de mișcare sau afecțiuni neuropsihiatrice atunci când medicamentele au devenit mai puțin eficiente sau dacă efectele lor secundare interferează cu activitățile zilnice ale unei persoane.
Cum funcționează stimularea creierului profund?
Simptomele legate de mișcare ale bolii Parkinson și alte afecțiuni neurologice sunt cauzate de semnale electrice dezorganizate în zonele creierului care controlează mișcarea. Când are succes, DBS întrerupe semnalele neregulate care provoacă tremurături și alte simptome de mișcare.
După o serie de teste care determină plasarea optimă, neurochirurgii implantează unul sau mai multe fire, numite „conductori”, în interiorul creierului. Conductoarele sunt conectate cu o extensie de sârmă izolată la un neurostimulator (generator electric) foarte mic implantat sub clavicula persoanei, similar cu un stimulator cardiac. Impulsurile continue de curent electric de la neurostimulator trec prin cabluri și în creier.
La câteva săptămâni după ce neurostimulatorul a fost instalat, medicul îl programează pentru a emite un semnal electric. Acest proces de programare poate dura mai mult de o vizită pe o perioadă de săptămâni sau luni pentru a se asigura că curentul este corect ajustat și pentru a oferi rezultate eficiente. În reglarea dispozitivului, medicul caută un echilibru optim între îmbunătățirea controlului simptomelor și limitarea efectelor secundare.
Cine este candidat pentru stimularea creierului profund?
DBS este mai mult decât o procedură chirurgicală. Aceasta implică o serie de evaluări, proceduri și consultări înainte și după operațiunea efectivă, astfel încât persoanele interesate să fie tratate cu DBS ar trebui să fie pregătite să dedice timp procesului.
De exemplu, cei care nu locuiesc aproape de un centru medical care oferă o intervenție chirurgicală DBS ar putea avea nevoie să petreacă un timp semnificativ călătorind înainte și înapoi la întâlniri.
Procedura, precum și evaluarea preoperatorie și urmărirea postoperatorie, pot fi costisitoare în funcție de acoperirea asigurării persoanei. Operația DBS este un tratament aprobat de FDA pentru boala Parkinson, iar Medicare și majoritatea asigurătorilor privați acoperă procedura, dar gradul de acoperire va depinde de politica individuală a fiecărei persoane.
Pacienții potențiali ar trebui să aibă așteptări realiste cu privire la rezultatele DBS. Deși DBS poate îmbunătăți simptomele de mișcare ale bolii Parkinson și poate îmbunătăți calitatea vieții la pacienții selectați corespunzător, este puțin probabil să readucă pe nimeni la o stare de sănătate perfectă.
Boala Parkinson
Trei tipuri de pacienți cu PD beneficiază de obicei de DBS:
Pacienți cu tremur incontrolabil pentru care medicamentele nu au fost eficiente.
Pacienți cu simptome care răspund bine la medicamente, dar care, atunci când medicamentele se epuizează, prezintă fluctuații motorii severe și diskinezii, în ciuda ajustărilor medicamentelor.
Pacienții ale căror simptome de mișcare ar putea răspunde la doze mai mari sau mai frecvente de medicamente, dar care sunt limitați să facă acest lucru din cauza efectelor secundare.
Tremur esențial
Tremurul esențial este cea mai frecventă tulburare de mișcare, iar DBS poate fi o terapie eficientă, în special în cazurile severe în care tremurarea poate fi invalidantă, limitând sarcinile de zi cu zi, cum ar fi îmbrăcarea, bărbierirea, mâncarea sau băutura. Deoarece tremurul este singurul simptom al tremurului esențial, DBS poate îmbunătăți viața persoanelor cu afecțiune și le poate ajuta să funcționeze normal.
Distonie
Distonia este o tulburare de mișcare relativ neobișnuită, dar simptomele ei - posturi anormale și mișcări de răsucire - pot răspunde la DBS atunci când medicamentele nu asigură o ușurare adecvată. Răspunsul unui individ la DBS depinde de cauza principală a distoniei - genetică, indusă de medicamente sau alt factor. Dacă nu se cunoaște cauza, este posibil ca medicul să efectueze mai multe teste ca parte a procesului DBS.
Condiții psihiatrice
Unele studii recente au sugerat că persoanele care trăiesc cu depresie, tulburare obsesiv-compulsivă (TOC) sau tulburare Tourette pot beneficia de o intervenție chirurgicală DBS. Sunt necesare mai multe cercetări pentru a determina dacă DBS este eficient în tratarea tulburărilor psihiatrice și dacă vreun beneficiu depășește riscurile și efectele secundare.
Alegerea chirurgiei de stimulare a creierului profund
Operația DBS nu este recomandată tuturor persoanelor care trăiesc cu boala Parkinson sau alte tulburări de mișcare. Discuția cu un neurolog specializat în tulburări de mișcare poate determina dacă o persoană este un candidat bun pentru DBS.
De ce un doctor poate (sau nu) să aleagă stimularea creierului profund
Potrivit Fundației Naționale Parkinson, candidatul ideal pentru boala Parkinson pentru operația DBS are:
Simptomele PD care interferează cu activitățile vieții de zi cu zi.
Fluctuații ale mobilității datorate medicamentelor PD (fenomen „on-off”) cu sau fără diskinezie (mișcări involuntare de sacadare, în special în brațe și cap).
Răspuns bun continuat la medicamentele PD, chiar dacă efectele medicamentelor pot dispărea mai repede decât au avut în trecut.
O istorie a mai multor combinații diferite de medicamente PD în timp ce se află sub supravegherea unui neurolog specializat în tulburări de mișcare.
Acești factori * pot face o persoană un candidat mai puțin ideal pentru operația DBS:
Dificultăți de echilibru, mers sau „îngheț” ca principal simptom invalidant.
Un simptom primar al dificultății vorbirii.
Confuzie continuă și probleme cu memoria și gândirea.
O afecțiune psihiatrică, cum ar fi depresia sau anxietatea, care nu s-a îmbunătățit sau s-a stabilizat cu alt tratament.
O altă afecțiune care crește riscul de complicații chirurgicale.
* Unii dintre acești factori pot fi tratabili. A avea una sau mai multe nu descalifică o persoană pentru o intervenție chirurgicală DBS viitoare, dar medicul poate recomanda o terapie mai agresivă axată pe aceste probleme înainte de intervenția chirurgicală.
Testarea înainte de stimularea creierului profund
Pentru pacienții cu boala Parkinson, medicul trebuie să confirme că PD răspunde la levodopa și să stabilească ce simptome sunt cele mai susceptibile să răspundă la DBS și să discute despre acestea cu pacientul.
Pentru a îndeplini aceste două obiective, neurologul tulburărilor de mișcare va examina pacientul în absența medicamentelor sale PD, apoi din nou după ce le-a luat. Văzând efectul medicamentelor PD asupra mișcării și simptomelor nemotorii, medicul și pacientul identifică simptome țintă bune pentru DBS.
O evaluare cognitivă poate ajuta la determinarea capacității unei persoane de a participa la procedură, care implică furnizarea de feedback medicului în timpul intervenției chirurgicale și pe tot parcursul procesului de ajustare a neurostimulatorului. Această evaluare informează, de asemenea, echipa cu privire la riscul de a agrava confuzia sau problemele cognitive în urma procedurii.
Unele spitale efectuează, de asemenea, o revizuire a terapiei ocupaționale sau evaluarea vorbirii, a limbajului și a înghițirii. Un psihiatru poate examina persoana pentru a determina dacă o afecțiune precum depresia sau anxietatea necesită tratament înainte de procedura DBS.
Procedura de stimulare a creierului profund
În unele cazuri, chirurgul va introduce atât plumbul, cât și neurostimulatorul; în alte cazuri, cele două intervenții chirurgicale pot fi efectuate separat, cu neurostimulatorul implantat zile sau săptămâni după plasarea plumbului.
DBS stereotactic vs. DBS cu imagine intervențională
Operația stereotactică DBS necesită ca pacientul să renunțe la medicamente. În timpul procedurii, un cadru stabilizează capul și oferă coordonate pentru a ajuta chirurgii să ghideze conducerea către locația corectă din creier. Pacientul primește anestezie locală (medicament amorțitor) pentru a-i menține confortabil pe parcursul fiecărei etape, împreună cu un sedativ ușor pentru a-i ajuta să se relaxeze.
În timpul intervenției chirurgicale DBS ghidate prin imagini, cum ar fi RMN-ul intervențional (iMRI) sau tomografia computerizată, pacientul este adesea adormit sub anestezie generală, în timp ce chirurgul folosește imagini ale creierului pentru a ghida plumbul către ținta sa.
Unele centre avansate oferă atât opțiuni stereotactice, cât și ghidate prin iMRI pentru chirurgia DBS. În acest caz, medicul și pacientul vor discuta care este procedura mai bună pe baza mai multor factori.
De exemplu, medicul poate recomanda o procedură ghidată de imagini pentru copii, pacienți care prezintă simptome extreme, cei care sunt deosebit de anxioși sau înfricoșați sau cei ale căror conductori merg în anumite părți ale creierului.
În general, operația DBS urmează acest proces:
Implantarea plumbului
Persoana îndepărtează îmbrăcămintea, bijuteriile sau alte obiecte care pot interfera cu procedura.
După bărbierirea unei cantități mici de păr în spatele liniei părului, echipa de chirurgie injectează anestezie locală (medicamente amorțitoare) în scalp pentru plasarea cadrului capului.
Cadrul capului (sau „halo”) va fi atașat la craniu cu șuruburi și rămâne în loc pe parcursul întregii proceduri pentru a menține capul în poziția corectă.
Apoi, echipa folosește CT sau RMN pentru a identifica locul țintă din creier unde va merge plumbul.
După mai multe medicamente amorțitoare, neurochirurgul practică o mică gaură în craniu pentru a introduce plumbul.
Echipa înregistrează procesul pe măsură ce plumbul se mișcă prin țesutul cerebral pentru a asigura plasarea corectă a plumbului. Persoanei i se poate cere să miște fața, brațul sau piciorul în anumite momente în timp ce înregistrările sunt luate.
Odată ce plumbul este în poziție, acesta este atașat la un neurostimulator extern. Stimularea electrică administrată prin plumb pentru o perioadă scurtă de timp îi ajută pe medici să vadă dacă simptomele se îmbunătățesc sau dacă apar efecte secundare (cum ar fi contracțiile musculare sau fenomenele vizuale).
Un fir de extensie este atașat la plumb și plasat sub scalp, conectând cablul la neurostimulator.
Deschiderea craniului este închisă cu un capac de plastic și cusături.
Înregistrare microelectrodă
Înregistrarea microelectrodului (MER) utilizează curent electric (5-100uA) la o frecvență foarte mare (300Hz) pentru a identifica cu precizie locul chirurgical pentru implantarea stimulatorului cerebral profund (DBS). Această tehnică a fost inițiată la Johns Hopkins și este susținută de Task Force on Surgery for Parkinson’s Disease de la Academia Americană de Comitet Terapeutic și de Evaluare a Tehnologiei Academiei Americane de Neurologie.
Deoarece structura creierului fiecărei persoane variază, informațiile obținute din MER oferă o țintă precisă pentru plasarea DBS finală. Microelectrodul permite echipei chirurgicale să vizualizeze și să audă activitatea neuronală din diferite zone ale creierului pentru a identifica structuri specifice bazate pe tiparele unice de activitate neuronală. Pacientul trebuie să fie treaz (nu sub anestezie generală) pentru ca MER să producă informații de înaltă calitate.
Plasarea neurostimulatorului
Această procedură are loc sub anestezie generală, astfel încât persoana să doarmă. Echipa chirurgicală introduce neurostimulatorul sub straturile exterioare ale pielii, de obicei chiar sub claviculă, dar uneori în piept sau abdomen. Firul de extensie de la plumb este atașat la neurostimulator.
După intervenția chirurgicală de stimulare a creierului profund
In spital
În general, spitalizarea după intervenția chirurgicală DBS este de 24 de ore, dar poate fi mai lungă, în funcție de cât de repede se recuperează pacientul și este gata să plece acasă. Medicul va vizita, se va asigura că persoana este pregătită să plece și va oferi instrucțiuni pentru îngrijirea la domiciliu.
Acasa
Acasă, este important să păstrați inciziile curate și uscate. Medicul va oferi pacientului detalii despre modul de scăldat în timp ce locul chirurgical se vindecă. Dacă există cusături, acestea vor fi eliminate în timpul unei vizite de urmărire la birou. Fâșiile adezive, dacă există, ar trebui menținute uscate și, în general, vor cădea în câteva zile.
Pacientului i se va oferi un magnet care poate fi utilizat pentru a porni sau opri neurostimulatorul în condițiile prescrise de medicul lor.
Programarea neurostimulatorului
După ce conductorii și neurostimulatorul DBS sunt la locul lor, pacientul se va întoarce la medic pentru a avea programat neurostimulatorul pentru o stimulare electrică optimă. Programarea începe, în general, la câteva săptămâni după procedura DBS, deși unii medici activează neurostimulatorul înainte ca pacientul să fie externat din spital după operație.
Programarea necesită timp și poate necesita mai multe întâlniri pentru ajustarea setărilor neurostimulatorului. În același timp, medicii vor aborda medicamentele și dozele pacientului, astfel încât medicamentele să funcționeze eficient cu stimularea electrică pentru a controla simptomele.
Chiar și după ajustare, pacientul va trebui să revină periodic pentru controale. Medicul determină frecvența întâlnirilor de urmărire în funcție de situația particulară a fiecărui pacient.
Neurostimulatorul funcționează pe o baterie care durează în general trei până la cinci ani. Când bateria începe să se uzeze, medicii pot înlocui neurostimulatorul într-o procedură ambulatorie. Există, de asemenea, neurostimulatori reîncărcabili care durează mai mult, dar necesită reîncărcare regulată.
Efecte pe termen lung ale stimulării cerebrale profunde
Operația DBS poate ajuta persoanele cu boala Parkinson să-și îmbunătățească simptomele de tremurături, rigiditate, încetineală și diskinezii. De asemenea, poate reduce doza de medicamente de care pacientul are nevoie pentru a-și gestiona PD.
Cercetătorii care au urmărit pacienții după DBS au descoperit că mulți pacienți continuă să aibă îmbunătățiri ale simptomelor timp de câțiva ani după procedură și sunt capabili să mănânce, să folosească baia și să se hrănească singuri. Pacienții tratați cu DBS pentru tulburări de mișcare pot sau nu să experimenteze modificări în memorie, gândire sau dispoziție.
În acest moment, boala Parkinson este o tulburare progresivă care nu poate fi oprită în totalitate. Chiar dacă DBS continuă să lucreze la tremor, rigiditate și încetineală, pot apărea alte simptome, cum ar fi o postură slabă, tulburări de vorbire, înghețarea mersului, probleme de echilibru și demență.
Precauții speciale după stimularea profundă a creierului
În general, persoanele care au suferit o intervenție chirurgicală DBS ar trebui:
Purtați întotdeauna o carte de identitate care să ateste că au un neurostimulator DBS. În plus, ar putea dori să poarte o brățară de identificare medicală care să indice aceste informații.
Persoanele cu un neurostimulator ar trebui să anunțe verificatorii de securitate a aeroportului înainte de a trece prin detectoarele aeroportului. Multe detectoare de aeroport sunt sigure pentru stimulatoare cardiace, dar cantitatea mică de metal din neurostimulator poate declanșa alarma. Pacienții selectați pentru screening suplimentar prin dispozitive de detecție portabile ar trebui să reamintească politicos ecranelor că bagheta detectorului nu trebuie ținută peste neurostimulator mai mult de câteva secunde, deoarece aceste dispozitive conțin magneți care pot afecta funcția sau programarea neurostimulatorului.
Este posibil ca pacienții cu potențial și neurostimulatori să nu aibă anumite proceduri RMN. Pacienții trebuie să se adreseze întotdeauna medicului lor înainte de orice tip de RMN, deși DBS poate fi compatibil cu RMN în anumite circumstanțe. Acestea ar trebui să evite locurile cu câmpuri magnetice mari, cum ar fi generatoarele de energie și șantierele de gunoi auto care utilizează magneți mari.
Pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală DBS ar trebui să evite utilizarea căldurii în terapia fizică pentru tratarea mușchilor.
De asemenea, acestea ar trebui să evite mașinile de înaltă tensiune sau radar, cum ar fi emițătoarele de radio sau televiziune, sudorii cu arc electric, firele de înaltă tensiune, instalațiile radar sau cuptoarele de topire.
Dacă pacienții sunt programați pentru o procedură chirurgicală, aceștia trebuie să-i spună chirurgului că au un neurostimulator cu mult timp în avans. Este important să solicitați sfaturi cu privire la măsurile speciale de precauție înainte și în timpul intervenției chirurgicale, deoarece echipamente precum dispozitivul de electrocautare care controlează sângerarea pot interfera cu neurostimulatorul.
Atunci când participă la o activitate fizică, recreativă sau sportivă, pacienții trebuie să protejeze zona neurostimulatorului de traume. O lovitură în piept lângă stimulatorul cardiac poate afecta funcționarea acestuia și justifică o călătorie la medic.