Conţinut
- Facturarea soldului este legală sau nu?
- Cum funcționează facturarea soldului
- Când se întâmplă facturarea soldului?
- Dacă primiți o factură de sold neașteptată
- Dacă știți că veți fi facturat în mod legal
- Prevenirea
Facturarea soldului este legală sau nu?
Uneori este legal și alteori nu; depinde de circumstanțe și de legile statului în domeniul asigurărilor.
Ilegal
Facturarea soldului este în generalilegal:
- Când aveți Medicare și utilizați un furnizor de servicii medicale care acceptă atribuirea Medicare
- Când aveți Medicaid și furnizorul dvs. de servicii medicale are un acord cu Medicaid
- Când medicul sau spitalul dvs. are un contract cu planul dvs. de sănătate și vă facturează mai mult decât permite acest contract
În fiecare dintre aceste cazuri, acordul dintre furnizorul de servicii medicale și Medicare, Medicaid sau compania dvs. de asigurări include o clauză care interzice facturarea soldului.
De exemplu, atunci când un spital se înscrie la Medicare pentru a vedea pacienții Medicare, acesta trebuie să fie de acord să accepte tariful negociat Medicare, inclusiv plata deductibilă și / sau coasigurarea, ca plată integrală. Aceasta se numește acceptarea misiunii Medicare.
Legal
Facturarea soldului este de obicei legal:
- Când folosiți un furnizor de servicii medicale, nu aveți o relație sau un contract cu asigurătorul dvs., Medicare sau Medicaid
- Când primiți servicii care nu sunt acoperite de polița de asigurări de sănătate, chiar dacă primiți aceste servicii de la un furnizor care are un contract cu planul dvs. de sănătate
Primul caz (un furnizor care nu are o relație de asigurător) este frecvent în cabinetele medicale de concierge și este, de asemenea, cazul în care căutați îngrijire în afara rețelei planului dvs. de asigurări de sănătate.
Planul dvs. poate acoperi unele costuri în afara rețelei, dar furnizorul din afara rețelei nu este obligat să accepte plata asigurătorului ca plată integrală; vă pot trimite o factură pentru restul taxelor, chiar dacă este mai mult decât copayul sau deductibilul din afara rețelei planului.
Obținerea de servicii care nu sunt acoperite este o situație obișnuită pentru procedurile cosmetice care nu sunt necesare din punct de vedere medical. În acest caz, veți fi responsabil pentru întreaga factură.
Întrucât asigurările de sănătate sunt reglementate de fiecare stat, legile unui stat pot influența dacă și când facturarea soldului este legală. Unele state au legi specifice cu privire la facturarea soldului, în general în cazurile în care pacientul nu avea o alternativă rezonabilă care nu ar fi dus la o factură a soldului.
Fondul Commonwealth are o resursă extinsă cu detalii despre legile statului în ceea ce privește facturarea soldului „surpriză”, care se întâmplă în situații de urgență sau atunci când un pacient vede din greșeală un furnizor din afara rețelei la o instalație din rețea.
Cum funcționează facturarea soldului
Când primiți îngrijire de la un medic, spital sau alt furnizor de servicii medicale care nu face parte din rețeaua furnizorilor de asigurări (sau, dacă aveți Medicare, de la un furnizor care a renunțat la Medicare, ceea ce este rar, dar se aplică în unele cazuri), acel furnizor de servicii medicale vă poate percepe orice vrea să vă plătească.
Întrucât compania dvs. de asigurări nu a negociat niciun tarif cu furnizorul respectiv, acesta nu este obligat să încheie un contract cu planul dvs. de sănătate.
Taxă de limitare Medicare
Dacă aveți Medicare și medicul dumneavoastră este un furnizor neparticipant, dar nu a renunțat în totalitate la Medicare, puteți fi taxat cu până la 15% mai mult decât suma admisibilă Medicare pentru serviciul pe care îl primiți (unele state impun o limită inferioară).
Acest plafon de 15% este cunoscut sub numele de taxă limitativă și servește drept restricție la facturarea soldului în unele cazuri. Dacă medicul dumneavoastră a renunțat complet la Medicare, acesta nu poate factura deloc Medicare și veți fi responsabil pentru costul total al vizitei.
Dacă compania dvs. de asigurări de sănătate este de acord să plătească un procent din îngrijirea dvs. din afara rețelei, planul de sănătate nu plătește un procent din ceea ce este facturat de fapt. În schimb, plătește un procent din ceea ce spune ar fi trebuit să fie facturat, cunoscută altfel ca o sumă rezonabilă și obișnuită.
După cum ați putea ghici, suma rezonabilă și obișnuită este de obicei mai mică decât suma pe care v-ați facturat-o efectiv. Factura de sold provine din decalajul dintre ceea ce asigurătorul dvs. spune că este rezonabil și obișnuit și ceea ce practică de fapt medicul sau spitalul.
Exemplu
Să aruncăm o privire la un exemplu de spitalizare cu 20% coasigurare pentru spitalizare în rețea și 40% coasigurare pentru spitalizare în afara rețelei.
În acest scenariu, vom presupune că persoana respectivă și-a îndeplinit deja deductibilul în rețea de 1.000 USD și deductibilul în afara rețelei de 2.000 USD la începutul anului (deci exemplul se referă doar la coasigurare).
Și vom presupune, de asemenea, că planul de sănătate are o sumă maximă de 6.000 de dolari pentru îngrijirea în rețea, dar fără plafon pentru costurile din buzunar pentru îngrijirea din afara rețelei:
| Spitalul din rețea | Spitalul din afara rețelei | |
| Acoperire | Coasigurare de 20% cu o sumă maximă de 6.000 USD, inclusiv deductibilă de 1.000 USD care a fost deja îndeplinită la începutul anului | Coasigurare de 40% fără maxim din buzunar, dar o deductibilă care a fost deja îndeplinită) cu factură de sold |
| Taxe de spital | $60,000 | $60,000 |
| Asigurătorul negociază o rată redusă de | $40,000 | Nu există reducere deoarece acest spital este în afara rețelei |
| Tariful rezonabil și obișnuit al asigurătorului | $45,000 | |
| Asigurătorul plătește | 35.000 $ (80% din rata negociată până când pacientul atinge maximul din buzunar, apoi asigurătorul plătește 100%) | 27.000 USD (60% din rata rezonabilă și obișnuită de 45.000 USD) |
| Plătiți coasigurare de | 5.000 USD (20% din rata negociată, până când atingeți maximul din buzunar de 6.000 USD. Aceasta se bazează pe deductibilul de 1.000 USD plătit mai devreme în an, plus cei 5.000 USD din această spitalizare) | 18.000 USD (40% din 45.000 USD) |
| Sold facturat | $0 | 15.000 USD (factura inițială a spitalului minus plățile de asigurare și coasigurare) |
| Când ați plătit integral, ați plătit | 5.000 USD (maximul dvs. din buzunar a fost îndeplinit. Rețineți că ați plătit deja 1.000 USD mai devreme în an pentru deductibilă) | 33.000 $ (coasigurarea dvs. plus soldul rămas.) |
Când se întâmplă facturarea soldului?
În Statele Unite, facturarea soldului se întâmplă de obicei atunci când primiți îngrijire de la un medic sau spital care nu face parte din rețeaua furnizorilor companiei dvs. de asigurări de sănătate sau nu acceptă plata Medicare ca plată integrală.
Dacă aveți Medicare și medicul dumneavoastră a renunțat în întregime la Medicare, sunteți responsabil pentru achitarea personală a întregii facturi.
Dar dacă medicul dumneavoastră nu a renunțat, dar pur și simplu nu acceptă încadrarea în Medicare (adică nu acceptă suma pe care Medicare o plătește integral ca plată), s-ar putea să fiți facturat cu până la 15% mai mult decât taxa admisibilă a Medicare, pe lângă plata deductibilă și / sau coasigurare obișnuită.
Facturarea soldului surpriză
A primi asistență de la un furnizor din afara rețelei se poate întâmpla în mod neașteptat, chiar și atunci când încercați să rămâneți în rețea. Acest lucru se poate întâmpla atunci când furnizorii din afara rețelei lucrează la facilitățile din rețea.
De exemplu, mergi la un spital din rețea, dar radiologul care îți citește razele X nu se află în rețea. Factura de la spital reflectă rata din rețea și nu este supusă facturării soldului, dar radiologul, deoarece nu are un contract cu asigurătorul dvs., vă poate percepe orice dorește și este liber să echilibreze factura.
Situații similare apar cu:
- Anestezisti
- Patologi (medici de laborator)
- Neonatologi (medici pentru nou-născuți)
- Intensiviști (medici specializați în pacienții cu terapie intensivă)
- Spitalisti (medici specializati in pacienti internati)
- Radiologi (medici care interpretează razele X și scanează)
- Medici de urgență
- Servicii de ambulanță pentru a vă duce la spital, în special servicii de ambulanță aeriană, unde facturarea soldului este înspăimântător de obișnuită
- Furnizori de echipamente medicale durabile (companii care furnizează cârje, bretele, scaune cu rotile etc. de care oamenii au nevoie după o procedură medicală)
Se poate întâmpla și pentru serviciile primite de la un furnizor ales de altcineva, cum ar fi când aveți o frotiu sau o biopsie efectuată în cabinetul medicului dumneavoastră sau sânge prelevat de asistenta medicală de acasă. Dacă medicul sau asistenta dvs. vă trimite specimenul la un laborator din afara rețelei, laboratorul respectiv vă poate echilibra factura.
Aceste situații de „surpriză” de facturare a soldului sunt deosebit de enervante pentru pacienți, care cred adesea că, atâta timp cât au ales o unitate medicală în rețea, toate îngrijirile lor vor fi acoperite în conformitate cu termenii din rețea ai planului lor de sănătate.
Pentru a aborda această situație, mai multe state au adoptat reguli de protecție a consumatorilor care limitează facturarea soldului surpriză. Este important de reținut că normele statului se aplică în general numai planurilor de sănătate reglementate de stat. Planurile autoasigurate, care sunt cele pe care le folosesc majoritatea angajatorilor mari, sunt reglementate de legea federală, în temeiul ERISA.
De exemplu:
- Arizona a adoptat proiectul de lege 1441 al Senatului în 2017. A fost adoptat în 2019 și permite pacienților care primesc o factură de sold surpriză (de la un furnizor din afara rețelei care a prestat servicii la o instalație din rețea) de 1.000 USD sau mai mult să solicite arbitrajul. Procesul de arbitraj rezolvă problema dintre furnizorul medical și compania de asigurări, absolvind astfel pacientul de responsabilitatea pentru factura de sold.
- New York a protejat pacienții de facturarea soldului surpriză din 2015.
- California a adoptat AB72 în 2016; se aplică planurilor emise sau reînnoite la sau după 1 iulie 2017 și împiedică pacienții să plătească taxe în afara rețelei pentru îngrijirea primită la facilitățile din rețea.
- Florida a promulgat HB221 în 2016. Legislația protejează pacienții de facturarea soldului surpriză în situații de urgență și în situații în care pacientul solicită îngrijire într-o unitate din rețea și apoi este tratat - fără altă opțiune - de către un furnizor din afara rețelei din cadrul facilității .
- Montana a adoptat o serie de facturi pentru a proteja pacienții de facturarea soldului de la furnizorii de ambulanțe aeriene.
- Tennessee a promulgat SB1869 în 2018. Legislația impune ca facilitățile medicale să fie dezvăluite pacienților, în scris și înainte de tratament, în cazul în care vreunul dintre furnizorii medicali de la unitate sunt în afara rețelei cu asigurarea pacientului. Și asigurătorii din afara rețelei care lucrează într-o unitate care este în rețea cu asigurarea pacientului nu pot echilibra factura pacientului decât dacă au furnizat, de asemenea, dezvăluire scrisă pacientului cu privire la lipsa acoperirii asigurării în rețea pentru serviciile lor.
- Colorado, Texas, Nevada și Washington au adoptat legi în 2019 pentru a proteja pacienții de facturile de sold surpriză (în unele cazuri, acestea au constituit îmbunătățiri ale legilor existente).
Facturarea soldului nu se întâmplă de obicei cu furnizorii din rețea sau furnizorii care acceptă alocarea Medicare. Acest lucru se datorează faptului că, dacă vă soldează factura, încalcă condițiile contractului lor cu asigurătorul dvs. sau cu Medicare. Aceștia ar putea pierde contractul, pot face față amenzilor, pot suferi sancțiuni severe și chiar pot primi acuzații penale în unele cazuri.
O excepție se întâmplă atunci când utilizați un furnizor din rețea, dar primiți un serviciu care nu este acoperit de asigurarea dvs. de sănătate. Deoarece un asigurător nu negociază tarife pentru servicii pe care nu le acoperă, nu sunteți protejat de acea reducere negociată de asigurător. Furnizorul poate percepe orice dorește și sunteți responsabil pentru întreaga factură.
Dacă primiți o factură de sold neașteptată
Primirea unei facturi de sold este o experiență stresantă, mai ales dacă nu vă așteptați. Ați plătit deja deductibilă și coasigurare și apoi primiți o factură suplimentară substanțială - ce faceți în continuare?
În primul rând, veți dori să încercați să aflați dacă factura de sold este legală sau nu. Dacă furnizorul medical este în rețea cu compania dvs. de asigurări sau dacă aveți Medicare sau Medicaid și furnizorul dvs. acceptă această acoperire, este posibil ca factura de sold să fi fost o greșeală (sau, în cazuri rare, o fraudă absolută).
Dacă credeți că factura soldului a fost o eroare, contactați biroul de facturare al furnizorului medical și puneți întrebări. Păstrați o evidență a ceea ce vă spun, astfel încât să puteți apela la departamentul de asigurări al statului, dacă este necesar.
Dacă cabinetul furnizorului medical clarifică faptul că soldul soldului nu a fost o eroare și că într-adevăr datorați banii, luați în considerare situația - ați făcut o greșeală și ați selectat un medic din afara rețelei? Sau ați mers la o instalație din rețea și apoi ați ajuns neașteptat să primiți îngrijire de la un furnizor care nu se află în rețeaua asigurătorilor dvs.?
Dacă ați mers la o instalație din rețea, dar ați primit din greșeală asistență de la un furnizor din afara rețelei care lucrează acolo, contactați departamentul de asigurări al statului pentru a vedea dacă există protecție a consumatorilor în statul dvs. pentru situații de genul acesta.
Statul dvs. poate avea reguli care impun ca instalația și / sau furnizorul să vă fi notificat cu privire la potențialele taxe în afara rețelei înainte de a primi tratament.
Dacă nu, este posibil să nu puteți evita factura de sold, dar este posibil să o puteți reduce. În mod similar, dacă ați optat pentru a merge la un furnizor din afara rețelei, nu există nicio modalitate în jurul valorii de faptul că va trebui să plătiți soldul, dar s-ar putea să puteți plăti mai puțin decât sunteți facturat.
Negociați cu cabinetul medical
Dacă ați primit o factură de sold legitimă, puteți cere cabinetului medical să vă reducă puțin. Este posibil ca aceștia să fie dispuși să accepte un plan de plăți și să nu trimită factura dvs. către colecții, atâta timp cât continuați să efectuați plăți.
Sau pot fi dispuși să vă reducă factura totală dacă sunteți de acord să plătiți o anumită sumă în avans. Fii respectuos și politicos, dar explică faptul că proiectul de lege te-a surprins cu surprindere și, dacă îți provoacă dificultăți financiare semnificative, explică și asta.
Cabinetul medicului ar prefera să primească cel puțin o porțiune din suma facturată, mai degrabă decât să aștepte până când factura este trimisă la colecții, așa că, cu cât contactați mai repede, cu atât mai bine.
Negociați cu compania dvs. de asigurări
De asemenea, puteți negocia cu asigurătorul. Dacă asigurătorul dvs. a plătit deja tariful în afara rețelei pentru taxa rezonabilă și obișnuită, veți avea dificultăți în depunerea unei contestații oficiale de la asigurătornu v-a negat cererea. Acesta a plătit cererea dvs., dar la o rată în afara rețelei.
În schimb, solicitați o reconsiderare. Vrei compania ta de asigurări reconsiderați decizia de a acoperi acest lucru ca îngrijire în afara rețeleiși, în schimb, acoperiți-l ca îngrijire în rețea. Veți avea mai mult noroc cu această abordare dacă ați avut un motiv medical sau logistic convingător pentru alegerea unui furnizor din afara rețelei.
Dacă simțiți că ați fost tratat nedrept de compania dvs. de asigurări, urmați procesul intern de soluționare a reclamațiilor planului dumneavoastră de sănătate.
Puteți obține informații despre procesul de soluționare a reclamațiilor asigurătorului dvs. în manualul de beneficii sau de la departamentul de resurse umane. Dacă acest lucru nu rezolvă problema, puteți face plângere la departamentul de asigurări al statului. Găsiți informații de contact pentru Departamentul de Asigurări făcând clic pe statul dvs. pe această hartă.
Dacă planul dvs. de sănătate este autofinanțat, adică angajatorul dvs. este entitatea care plătește efectiv facturile medicale, chiar dacă o companie de asigurări poate administra planul, atunci planul dvs. de sănătate nu va intra sub jurisdicția departamentului de asigurări al statului dumneavoastră.
Planurile autofinanțate sunt, în schimb, reglementate de Administrația Serviciilor pentru Beneficii pentru Angajați a Departamentului Muncii. Obțineți mai multe informații de pe pagina web de asistență pentru consumatori a EBSA sau apelând un consilier de beneficii EBSA la 1-866-444-3272.
Dacă știți că veți fi facturat în mod legal
Dacă știți din timp că veți folosi un furnizor din afara rețelei sau un furnizor care nu acceptă atribuirea Medicare, aveți câteva opțiuni. Cu toate acestea, niciunul dintre ele nu este ușor și toate necesită negocieri.
Solicitați o estimare a taxelor furnizorului. Apoi, întrebați asigurătorul dvs. care consideră că este taxa rezonabilă și obișnuită pentru acest serviciu. Obținerea unui răspuns la acest lucru ar putea fi dificil, dar să fie persistent.
Odată ce ați estimat ce va percepe furnizorul dvs. și ce va plăti compania dvs. de asigurări, veți ști cât de departe sunt numerele și care este riscul dvs. financiar. Cu aceste informații, puteți reduce decalajul. Există doar două modalități de a face acest lucru: solicitați furnizorului dvs. să perceapă mai puțin sau cereți asigurătorului să plătească mai mult.
Întrebați furnizorul dacă va accepta tariful rezonabil și obișnuit al companiei dvs. de asigurări ca plată integrală. Dacă da, obțineți acordul în scris, inclusiv o clauză fără facturare.
În cazul în care furnizorul dvs. nu acceptă tariful obișnuit și rezonabil ca plată integrală, începeți să lucrați la asigurătorul dvs. Solicitați asigurătorului dvs. să crească suma pe care o consideră rezonabilă și obișnuită pentru acest caz special.
Prezentați un argument convingător, subliniind de ce cazul dvs. este mai complicat, mai dificil sau consumator de timp decât cel obișnuit pe care asigurătorul își bazează taxa rezonabilă și obișnuită.
Contract cu un singur caz
O altă opțiune este de a cere asigurătorului dvs. să negocieze uncontract cu caz unic cu furnizorul dvs. din afara rețelei pentru acest serviciu specific.
Un contract cu un singur caz este mai probabil să fie aprobat dacă furnizorul oferă servicii specializate care nu sunt disponibile de la furnizorii din rețea disponibili la nivel local sau dacă furnizorul poate adresa asigurătorului că serviciile pe care le furnizează va ajunge să fie mai puțin costisitoare pe termen lung pentru compania de asigurări.
Uneori, ei pot conveni asupra unui contract unic pentru suma pe care asigurătorul dvs. o plătește de obicei furnizorilor din rețea. Uneori vor conveni asupra unui contract cu un singur caz la rata de reducere pe care medicul dumneavoastră o acceptă de la companiile de asigurări cu care este deja în rețea.
Sau, uneori, ei pot conveni asupra unui contract unic pentru un procent din taxele facturate ale furnizorului. Oricare ar fi acordul, asigurați-vă că include o clauză fără facturare.
Solicitați rata de asigurare în rețea
Dacă toate aceste opțiuni nu reușesc, puteți solicita asigurătorului dvs. să acopere această îngrijire în afara rețelei utilizând rata de coasigurare în rețea. Deși acest lucru nu va împiedica facturarea soldului, cel puțin asigurătorul dvs. va plăti un procent mai mare din factură, deoarece coasigurarea dvs. pentru îngrijirea în rețea este mai mică decât pentru îngrijirea în afara rețelei.
Dacă urmăriți această opțiune, aveți un argument convingător cu privire la motivul pentru care asigurătorul ar trebui să trateze acest lucru ca fiind în rețea. De exemplu, nu există chirurgi locali în rețea cu experiență în procedura dumneavoastră chirurgicală specială, sau ratele de complicații ale chirurgilor din rețea sunt semnificativ mai mari decât cele ale chirurgului dvs. din afara rețelei.
Prevenirea
Încercați să preveniți facturarea soldului rămânând în rețea și asigurându-vă că compania dvs. de asigurări acoperă serviciile pe care le primiți. Dacă aveți raze X, RMN-uri, scanări CT sau scanări PET, asigurați-vă că ambele facilități de imagisticăiar radiologul cine va citi scanarea dvs. este în rețea.
Dacă intenționați să faceți o intervenție chirurgicală, întrebați dacă anesteziștii sunt în rețea. Dacă aveți de gând să aveți o intervenție chirurgicală la genunchi, întrebați dacă furnizorul care asigură cârjele și aparatul dentar se află în rețeaua dvs. de asigurări.