Conţinut
- Cum funcționează selecția adversă
- Capacitatea asigurătorului limitat ACA de a împiedica selectarea adversă
- Dar ACA a fost, de asemenea, conceput pentru a ajuta asigurătorii să împiedice selectarea adversă
Selecția adversă pune asigurătorul la un risc mai mare de a pierde bani prin daune decât a prezis. Acest lucru ar avea ca rezultat prime mai mari, care, la rândul lor, ar duce la o selecție mai adversă, deoarece oamenii mai sănătoși aleg să nu cumpere o acoperire din ce în ce mai scumpă. Dacă selecția adversă ar fi permisă să continue necontrolată, companiile de asigurări de sănătate ar deveni neprofitabile și, în cele din urmă, ar ieși din afaceri.
Cum funcționează selecția adversă
Iată un exemplu simplificat. Să presupunem că o companie de asigurări de sănătate vinde un abonament la un plan de sănătate pentru 500 USD pe lună. Bărbații sănătoși în vârstă de 20 de ani s-ar putea uita la prima lunară și s-ar putea gândi: „Heck, dacă rămân neasigurat, probabil că nu voi cheltui 500 de dolari pe tot parcursul anului pentru îngrijirea sănătății. Nu o să-mi irosesc banii cu prime lunare de 500 de dolari, atunci când șansa că voi avea nevoie de o intervenție chirurgicală sau de o procedură costisitoare de îngrijire a sănătății este atât de mică. "
Între timp, o persoană obeză în vârstă de 64 de ani cu diabet zaharat și boli de inimă se va uita la prima lunară de 500 USD și se va gândi: „Uau, pentru doar 500 USD pe lună, această companie de asigurări de sănătate va plăti cea mai mare parte a facturilor mele de îngrijire a sănătății pentru anul! Chiar și după ce plătiți deductibilă, această asigurare este încă o afacere excelentă. Îl cumpăr! "
Această selecție adversă are ca rezultat calitatea de membru al planului de sănătate constând în principal din persoane cu probleme de sănătate care credeau că vor cheltui probabil mai mult de 500 USD pe lună dacă ar trebui să plătească propriile facturi de îngrijire a sănătății. Deoarece planul de sănătate încasează doar 500 de dolari pe lună per membru, dar plătește mai mult de 500 de dolari pe lună pentru fiecare membru în reclamații, planul de sănătate pierde bani. Dacă compania de asigurări de sănătate nu face ceva pentru a preveni această selecție adversă, în cele din urmă va pierde atât de mulți bani încât nu va mai putea continua să plătească daune.
Capacitatea asigurătorului limitat ACA de a împiedica selectarea adversă
Există mai multe moduri în care companiile de asigurări de sănătate pot evita sau descuraja selecția adversă. Cu toate acestea, reglementările guvernamentale împiedică asigurătorii de sănătate să utilizeze unele dintre aceste metode și limitează utilizarea altor metode.
Pe o piață neregulată a asigurărilor de sănătate, companiile de asigurări de sănătate ar folosi subscrierea medicală pentru a încerca să evite selecția adversă. În timpul procesului de subscriere, subscriitorul examinează istoricul medical al solicitantului, datele demografice, afirmațiile anterioare și alegerile stilului de viață. Acesta încearcă să stabilească riscul cu care se va confrunta asigurătorul în asigurarea persoanei care solicită o poliță de asigurare de sănătate.
Asigurătorul ar putea decide apoi să nu vândă asigurări de sănătate cuiva care prezintă un risc prea mare sau să perceapă unei persoane mai riscante prime mai mari decât percepe cineva care ar putea avea mai puține daune. În plus, o companie de asigurări de sănătate și-ar putea limita riscul prin plasarea unei limite anuale sau pe viață a cantității de acoperire pe care o oferă cuiva, prin excluderea condițiilor preexistente din acoperire sau prin excluderea anumitor tipuri de produse sau servicii scumpe de îngrijire a sănătății din acoperire.
În Statele Unite, majoritatea companiilor de asigurări de sănătate nu mai au voie să utilizeze majoritatea acestor tehnici, deși au fost utilizate pe scară largă pe piața individuală (non-grup) înainte de 2014. The Affordable Care Act:
- interzice asigurătorilor de sănătate să refuze să vândă asigurări de sănătate persoanelor cu afecțiuni preexistente.
- interzice asigurătorilor să taxeze persoanele cu condiții preexistente mai mult decât taxează persoanele sănătoase.
- interzice planurilor de sănătate să impună beneficii anuale sau anuale.
- necesită planuri de sănătate individuale și de grup mic pentru a acoperi un set uniform de beneficii esențiale pentru sănătate; planurile de sănătate nu pot exclude din acoperire anumite servicii sau produse costisitoare de îngrijire a sănătății.
- eliminat în mod esențial subscrierea medicală pentru asigurarea medicală completă medicală majoră (subscrierea este încă permisă pentru o acoperire care nu este reglementată de ACA, inclusiv lucruri precum asigurarea de sănătate pe termen scurt, polițe cu beneficii limitate și planurile Medigap achiziționate după fereastra inițială de înscriere a înscrierii ). Pentru planurile conforme cu ACA vândute pe piețele individuale și în grupurile mici, consumul de tutun este singurul factor legat de sănătate / stilul de viață pe care asigurătorii îl pot folosi pentru a justifica perceperea unui solicitant a unei prime mai mari decât standardul, deși statele pot modifica sau elimina opțiunea pentru asigurători să impună o suprataxă pentru tutun.
Dar ACA a fost, de asemenea, conceput pentru a ajuta asigurătorii să împiedice selectarea adversă
Deși Actul de îngrijire la prețuri accesibile a eliminat sau a restricționat multe dintre instrumentele utilizate de asigurătorii de sănătate pentru a preveni selecția adversă pe piața individuală (și într-o oarecare măsură, pe piața grupurilor mici), a stabilit alte mijloace pentru a ajuta la prevenirea selecției adverse necontrolate.
O cerință pentru menținerea acoperirii
Din 2014 până în 2018, ACA a solicitat tuturor rezidenților legali din SUA să aibă asigurări de sănătate sau să plătească o penalitate fiscală. Acest lucru a încurajat persoanele mai tinere și mai sănătoase, care altfel ar fi putut fi tentate să economisească bani, trecând fără asigurări de sănătate pentru a se înscrie la un plan de sănătate. Dacă nu s-au înscris, s-au confruntat cu o penalitate fiscală puternică. Pedeapsa a fost eliminată după sfârșitul anului 2018, cu toate acestea, ca urmare a Legii reducerilor fiscale și a locurilor de muncă, care a fost adoptată la sfârșitul anului 2017. Biroul bugetar al Congresului a estimat că eliminarea pedepsei mandatului individual ar avea ca rezultat prime de piață individuale care sunt cu 10 la sută mai mari (în fiecare an) decât ar fi fost dacă sancțiunea ar fi continuat. Această creștere a primei proiectate este rezultatul direct al selecției adverse, deoarece persoanele sănătoase sunt susceptibile să renunțe la acoperirea lor fără amenințarea unei penalități , rezultând un grup mai bolnav de persoane lăsate în piscina de asigurări. [Rețineți că New Jersey, Massachusetts și DC au propriile lor mandate individuale cu penalități pentru nerespectare. Rhode Island și California se vor alătura acestora din 2020.]
Subvenții premium
ACA oferă subvenții pentru a-i ajuta pe cei cu venituri moderate să cumpere asigurări de sănătate la bursele de asigurări de sănătate, astfel încât acestea să fie mai susceptibile să se înscrie într-un plan de sănătate. Acest factor este principalul motiv pentru care piețele individuale conforme cu ACA nu s-au confruntat cu o spirală a morții, în ciuda creșterilor semnificative ale ratei în 2017 și 2018 (ratele s-au stabilizat în cea mai mare parte în 2019 în majoritatea statelor și au început să se înmulțească pentru 2020 ). Subvențiile premium cresc pentru a ține pasul cu primele, ceea ce înseamnă că acoperirea rămâne accesibilă pentru persoanele eligibile pentru subvenții, indiferent de cât de ridicate sunt prețurile cu amănuntul. [Din păcate, în prezent nu există niciun mecanism în vigoare pentru a menține acoperirea accesibilă pentru persoanele care nu sunt eligibile pentru subvenții premium; persoanele sănătoase din această populație au mai multe șanse să renunțe la acoperirea lor pe măsură ce primele cresc și, deși înscrierea subvenționată a rămas destul de nivel, înscrierea în rândul persoanelor care trebuie să plătească prețul complet a scăzut semnificativ în ultimii ani.]
Windows cu înscriere limitată
ACA impune, de asemenea, restricții cu privire la momentul în care oamenii au voie să se înscrie într-un plan individual de sănătate pe piață, astfel încât oamenii să nu poată aștepta să cumpere asigurări de sănătate până când nu sunt bolnavi și să știe că vor suporta cheltuieli de îngrijire a sănătății. Oamenilor li se permite să se înscrie pentru asigurări de sănătate numai în timpul perioadei anuale de înscriere deschise în fiecare toamnă sau într-o perioadă specială limitată de timp, înscrisă de anumite evenimente de viață, cum ar fi pierderea asigurării de sănătate bazate pe un loc de muncă, căsătoria sau mutarea într-o zonă nouă (și regulile ulterioare au înăsprit reglementările referitoare la aceste perioade speciale de înscriere, necesitând dovada evenimentului de calificare și, în multe cazuri, impunând ca persoana să aibă deja un fel de acoperire înainte de evenimentul de calificare). Aceste ferestre de înscriere limitate s-au aplicat deja asigurărilor de sănătate sponsorizate de angajator și Medicare, dar planurile individuale de piață erau disponibile pe tot parcursul anului înainte de 2014, deși cu subscriere medicală în aproape fiecare stat.
În majoritatea cazurilor, acoperirea nu intră în vigoare imediat
Reglementările federale permit o scurtă perioadă de așteptare între momentul în care cineva se înscrie la asigurările de sănătate și începe perioada de acoperire. Acoperirea intră în vigoare pe 1 ianuarie dacă o persoană se înscrie în perioada de înscriere deschisă de toamnă (care se desfășoară de la 1 noiembrie până la 15 decembrie în majoritatea statelor). Pentru cei care se înscriu într-o perioadă specială de înscriere, acoperirea este efectivă fie în prima lună următoare, fie în prima a doua lună următoare, în funcție de circumstanțe (în cazul unui nou copil sau copil adoptat, acoperirea este actualizată în data nașterii sau adoptării; toate celelalte înscrieri au date de intrare în vigoare).
Taxa pentru tutun
Deși ACA a eliminat aproape toate subscrierile medicale de pe piața individuală, permite asigurătorilor de sănătate de pe piețele individuale și din grupurile mici să perceapă fumătorilor prime cu până la 50% mai mari decât nefumătorii (unele state au restricționat sau eliminat această prevedere) .
Raport de evaluare 3: 1 pentru solicitanții mai în vârstă
Deși primele de pe piețele individuale și ale grupurilor mici nu pot varia în funcție de starea de sănătate sau de sex, ACA permite asigurătorilor de sănătate să taxeze persoanele în vârstă de până la trei ori mai mult decât taxează tinerii. Persoanele în vârstă tind să aibă mai multe cheltuieli medicale decât persoanele mai tinere și, prin urmare, prezintă un risc mai mare pentru asigurător. [Există câteva state care nu permit asigurătorilor să taxeze persoanele în vârstă de trei ori mai mult decât persoanele mai tinere.]
Diferențele valorice actuariale
ACA a stabilit niveluri uniforme de acoperire bazate pe valoarea actuarială, permițând asigurătorilor să taxeze mai mult pentru planurile de sănătate cu o valoare actuarială mai mare. Planurile de aur costă mai mult decât planurile de bronz, astfel încât consumatorii care doresc o acoperire mai robustă oferită de un plan de aur trebuie să plătească mai mult pentru a-l obține (rețineți că există unele ciudățenii de preț pe piața individuală ca urmare a deciziei administrației Trump de a opri rambursarea asigurători pentru reduceri de partajare a costurilor; în multe state, planurile de argint pot fi mai scumpe decât unele planuri de aur ca urmare).
- Acțiune
- Flip