Conţinut
- Radiația de protoni vs. fotoni
- Risc de disfuncție erectilă
- Risc de arsuri rectale
- Risc de probleme urinare provocate de radiații
- Radiații pentru cancerul de prostată cu risc ridicat
- Radiații pentru cancerul de prostată cu risc intermediar
- Avantaje și dezavantaje ale terapiei cu protoni
Un curs complet de radiație de protoni necesită cinci tratamente pe săptămână continuate timp de opt sau nouă săptămâni consecutive. În timpul fiecărei vizite, pacienții sunt poziționați în fața unui fascicul invizibil de protoni care vizează glanda prostatică.
Radiația de protoni vs. fotoni
Radiația de protoni este diferită de alte tipuri de radiații, care se bazează pe fotoni. Radiația fotonică se prezintă în trei tipuri: radioterapia cu intensitate modulată (IMRT), radiația radioactivă a semințelor (brahiterapia) și radioterapia stereotactică a corpului (SBRT). Uneori se folosește o combinație de brahiterapie împreună cu unul dintre celelalte tipuri de radiații fascicul.
Toate tipurile de radiații sunt eficiente, ducând la moartea celulelor canceroase. Toate pot provoca reacții adverse dacă radiația atinge organele normale adiacente, cum ar fi vezica urinară, rectul și uretra.
Risc de disfuncție erectilă
Până în prezent, experții nu sunt de acord cu faptul că un tip de radiație îi depășește în mod constant pe ceilalți. Cu toate acestea, în funcție de diferitele tipuri de situații cu care se confruntă pacienții, o formă de terapie poate avea avantaje față de altele. Toate opțiunile, atunci când sunt livrate de medici cu experiență, obțin rate de vindecare bune și au relativ puține efecte secundare permanente, cu excepția riscului de disfuncție erectilă (DE).
Riscul de ED permanent, definit ca ED care nu răspunde la Viagra sau medicamente similare, este de aproximativ 50% cu toate tipurile de radiații. Riscul este mai mare la bărbații în vârstă și la bărbații cu insuficiență sexuală preexistentă. Riscul este mai mic la bărbații mai tineri și atunci când funcția sexuală preexistentă este bună. Tratamentul pentru ED indus de radiații este eficient, dar nenatural și necesită fie o injecție de prostaglandine în penis, fie un implant protetic plasat chirurgical.
Linia de fund, deși ED după radiații este comună, nu este considerat un factor determinant în selectarea unui tip de radiație față de altul. Acest lucru se datorează faptului că riscul de ED este același cu toate tipurile de radiații. Prin urmare, compararea opțiunilor de radiație depinde de alți factori, cum ar fi ratele de vindecare și incidența problemelor vezicii urinare sau rectale.
Risc de arsuri rectale
Din punct de vedere istoric, folosind o tehnologie mai veche de radiații, arsurile rectale cauzate de radiații erau frecvente și potențial devastatoare. Acum, în această eră modernă, datorită metodelor mai bune de direcționare, arsurile rectale grave au devenit foarte rare. În prezent, toate cele patru tipuri de radiații (radiații de protoni, IMRT, brahiterapie și SBRT) prezintă un risc relativ similar (1 până la 2%) de probleme rectale pe termen lung.
Există două excepții de la această afirmație. În primul rând, unele studii, dar nu toate, despre SBRT sugerează că poate avea un risc ușor mai mare de arsuri rectale decât cu celelalte trei opțiuni, un risc în intervalul 3% - 4%.
A doua excepție este radiația de protoni „de modă veche”. Echipamentele mai vechi de protoni furnizează un fascicul mai larg de radiații, care este mai probabil să ducă la „supra-pulverizare” a radiației în rect. Radiația modernă de protoni, numită terapie cu protoni modulată de intensitate (IMPT), este livrată folosind fascicule mici de creion, foarte asemănătoare cu tipul de tehnologie utilizată în administrarea IMRT. Atât IMPT cât și IMRT pot crea un câmp de radiație „curbat” care poate fi modelat pentru a adera mai strâns la marginile sferice ale prostatei. Acest lucru are ca rezultat o pulverizare excesivă a radiației și, prin urmare, un risc mai mic de afectare a rectului.
Un gel pentru prevenirea arsurilor rectale
O arsură rectală pe tot parcursul vieții este rară, dar poate fi foarte debilitantă, ducând la durere, sângerare și pierderea controlului rectal. O tehnologie revoluționară numită SpaceOAR reduce foarte mult riscul unei arsuri grave la nivelul rectului. Hidrogelul SpaceOAR este injectat între glanda prostatică și peretele rectal și rămâne în poziție pe toată durata radiației. Hidrogelul îndepărtează peretele rectal de glanda prostatică și în afara câmpului de radiații. Astfel, riscul unei arsuri de radiații la nivelul rectului este aproape eliminat.
Risc de probleme urinare provocate de radiații
Problemele urinare după radiații includ durerea în timpul urinării, urgența urinară și trezirea frecventă noaptea pentru a urina. Riscul apariției simptomelor după radiații este crescut la bărbații cu probleme urinare preexistente și la bărbații care prezintă glande prostatice deosebit de mari.
Riscul de apariție a problemelor urinare este, de asemenea, crescut atunci când se utilizează implanturi de semințe. Acest lucru se datorează faptului că doza totală de radiație livrată de semințe este mai mare. Uretra, pasajul urinar care transportă urina din vezică către exterior prin penis, trece direct prin mijlocul prostatei. Prin urmare, iritarea temporară în timpul radiației și imediat după radiație este frecventă printre toate opțiunile.
Simptomele urinare pe termen lung apar la aproximativ 10% dintre bărbații care au implanturi de semințe. Simptomele urinare pe termen lung pot apărea și cu celelalte opțiuni, dar la mai puțin de 5% dintre pacienți, presupunând că nu au glande excesiv de mari sau un grad notabil de probleme urinare preexistente. Medicamentele pentru a contracara aceste simptome urinare pe termen lung sunt doar parțial eficiente. Există tendința ca simptomele pe termen lung să se amelioreze încet, deși este posibil să nu apară îmbunătățiri semnificative timp de câțiva ani.
În general, în afară de excepțiile minore menționate mai sus, riscul de apariție a efectelor secundare urinare și rectale este destul de similar cu toate opțiunile. Acest lucru ne conduce la abordarea ratelor de vindecare, care variază în funcție de stadiul de cancer al unui pacient. La bărbații candidați la radiații, au fost descrise două etape largi ale cancerului de prostată, „cu risc ridicat și„ cu risc intermediar ”.
Radiații pentru cancerul de prostată cu risc ridicat
Deoarece există studii mai bune pentru riscuri ridicate, selecția tratamentului este mai puțin controversată decât pentru risc intermediar. Bărbații cu risc crescut se caracterizează prin cel puțin una dintre următoarele:
- O notă Gleason de 8 sau mai mare
- Un nivel sanguin PSA peste 20
- Un examen rectal digital care arată o tumoare mare sau cancer în afara prostatei
Cu boala cu risc ridicat, experții recomandă o abordare terapeutică „completă”. După cum sa menționat mai sus, radiația semințelor oferă o doză mai mare de radiație în comparație cu celelalte opțiuni. O doză mai mare îmbunătățește ratele de vindecare. Un studiu amplu numit studiu clinic ASCENDE-RT validează această premisă. Studiul a comparat prospectiv IMRT singur cu IMRT plus un implant de semințe. Combinația de semințe plus IMRT a dus la o rată de vindecare cu 20% mai mare comparativ cu tratamentul cu IMRT singur. Ca atare, consensul este că radiația semințelor în combinație cu IMRT este cel mai bun tip de radiație pentru bărbații cu boli cu risc ridicat.
Deoarece există multe asemănări între terapia modernă cu protoni (IMPT) și IMRT, este probabil rezonabil să înlocuiți IMPT (plus semințe) cu IMRT plus semințe la bărbații cu boală cu risc ridicat. Cu toate acestea, o astfel de interschimbabilitate nu a fost niciodată validată într-un studiu clinic. Poate că acest neajuns este parțial compensat de anumite avantaje fizice despre care se știe că sunt asociați cu protoni în comparație cu fotonii. Energia anticanceroasă livrată printr-un fascicul de protoni se oprește la prostată, reducând expunerea la radiații la țesutul normal de pe partea îndepărtată a glandei.
În schimb, radiația fotonică trece direct prin corp, expunând o cantitate mai mare de corp la radiații. Principalul argument pentru utilizarea radiației de protoni mai degrabă decât IMRT se bazează pe această premisă, că există o reducere a cantității de țesuturi normale ale corpului expuse la radiații.
Radiații pentru cancerul de prostată cu risc intermediar
Există mult mai multă flexibilitate la alegere cu boala cu risc intermediar. Au fost documentate rezultate bune cu toate opțiunile. Cu toate acestea, mulți experți încep să împartă riscul intermediar în subtipuri favorabile și nefavorabile. Folosind acest sistem, bărbații cu subtipul favorabil trebuie să îndeplinească toate criteriile următoare:
- Gleason 3 + 4 (în loc de Gleason 4 + 3)
- Numai două sau trei din totalul nucleelor de biopsie care conțin cancer
- Un nivel sanguin PSA mai mic de zece
- Dacă medicul simte un nodul, acesta este mic și conținut
Cu un risc intermediar favorabil, toate opțiunile - semințe, SBRT, IMRT și radiație de protoni (IMPT) - ar fi rezonabile. Bărbații cu glande de prostată foarte mari, de peste 60 cc până la 80 cc, de exemplu, sau bărbații care au un grad excesiv de simptome urinare preexistente, se confruntă cu un risc mai mare de probleme urinare pe termen lung cu radiații semințelor și ar trebui probabil să opteze pentru SBRT, IMRT sau IMPT . Dacă hidrogelul SpaceOAR este utilizat pentru a proteja riscurile de deteriorare a rectului, SBRT este o alegere atractivă față de radiațiile IMRT și protoni, deoarece numărul de vizite de tratament necesare este mult mai mic cu SBRT comparativ cu IMRT și terapia cu protoni.
Cancerul prostatic nefavorabil cu risc intermediar păstrează caracteristicile riscului intermediar (Gleason 7, PSA de la 10 la 20 sau un nodul moderat de prostată), dar nu îndeplinește criteriile stricte prezentate mai sus pentru un risc intermediar favorabil. Exemple sunt Gleason 4 + 3, bărbații cu mai mult de un factor de risc intermediar și bărbații cu mai multe nuclee de biopsie care conțin cancer. Acești factori indică un tip de boală care este potențial agresiv. Prin urmare, tratamentul trebuie să fie o combinație de IMRT (sau IMPT) plus un implant de semințe. Această abordare poate părea identică cu cea recomandată mai sus pentru boala cu risc crescut. Cu toate acestea, există o diferență majoră - modul în care terapia hormonală este utilizată.
Terapia hormonală este necesară pentru toți bărbații care primesc radiații, cu excepția bărbaților cu risc intermediar favorabil. De obicei, un Lupron sau un medicament de tip Lupron este început cu două luni înainte de radiație și continuat în timpul radiației. Bărbații cu risc intermediar nefavorabil continuă terapia hormonală în total 6 luni. Bărbații cu risc crescut continuă mai mult, oprindu-se după 18 luni. Un studiu convingător publicat în New England Journal of Medicine indică, de asemenea, că un tip mai puternic de terapie hormonală numită Zytiga trebuie administrat împreună cu Lupron pentru bărbații cu risc crescut.
Avantaje și dezavantaje ale terapiei cu protoni
Radiația de protoni poate reprezenta o îmbunătățire incrementală față de IMRT datorită expunerii reduse a țesuturilor normale din corp la radiații. Prin urmare, în situațiile prezentate mai sus în care IMRT ar fi în mod normal luată în considerare, bărbații pot prefera să aleagă radiația de protoni în locul IMRT. Avantajele pretinse ale radiației de protoni față de IMRT rămân teoretice și nedovedite clinic. Nu există studii cap la cap care să compare IMRT și radiația protonică.
Dezavantajele asociate cu radiația de protoni sunt legate de costul ridicat al acesteia și de faptul că nu toate programele de asigurare acoperă radiația de protoni. În plus, există relativ puțini centre care fac radiații de protoni, astfel încât neplăcerile geografice pot fi un factor major, având în vedere că sunt necesare numeroase vizite pe o perioadă de 5 până la 9 săptămâni.
Bărbații care iau în considerare tratamentul cancerului de prostată trebuie să-și facă temele. Efectele secundare cauzate de radiații pot fi ireversibile. Selecția radiației optime variază în funcție de circumstanțele pacientului. Mulți factori trebuie luați în considerare atunci când radiațiile sunt contemplate.