Conţinut
Formularul de facturare uniform UB-04 este formularul standard de cerere pe care orice furnizor instituțional îl poate folosi pentru facturarea cererilor de sănătate medicală și mentală. Este imprimat cu cerneală roșie pe hârtie standard albă. Deși dezvoltat de Centrele pentru Medicare și Medicaid (CMS), formularul a devenit formularul standard utilizat de toți transportatorii de asigurări.Comitetul Național de Facturare Uniformă și American Hospital Association proiectează și modifică specificațiile pentru setul oficial de date electronice UB-04. Ei publică manualul UB-04.
Cine poate factura reclamații folosind UB-04?
Orice furnizor instituțional poate utiliza UB-04 pentru facturarea daunelor medicale. Aceasta include:
- Centre comunitare de sănătate mintală
- Facilități complete de reabilitare ambulatorie
- Spitale cu acces critic
- Facilități de boală renală în stadiu final
- Centre de sănătate calificate federal
- Laboratoare de histocompatibilitate
- Agenții de sănătate la domiciliu
- Hospiciile
- Spitale
- Facilități de servicii de sănătate indiene
- Organizații de achiziții de organe
- Servicii de terapie fizică ambulatorie
- Servicii de terapie ocupațională
- Servicii de logopedie
- Instituții religioase non-medicale de îngrijire a sănătății
- Clinici de sănătate rurale
- Facilități de îngrijire medicală calificate
Sfaturi pentru pregătirea UB-04
Pentru a completa formularul corect și complet, asigurați-vă că faceți următoarele:
- Verificați cu fiecare plătitor de asigurare pentru a determina ce date sunt necesare.
- Asigurați-vă că toate datele sunt introduse corect și cu precizie în câmpurile corecte.
- Introduceți informațiile de asigurare, inclusiv numele pacientului, exact așa cum apare pe cardul de asigurare.
- Utilizați coduri de diagnostic corecte (ICD-10) și coduri de procedură (CPT / HCPCS) folosind modificatori atunci când este necesar.
- Utilizați numai adresa fizică pentru câmpul de localizare a facilității de servicii.
- Includeți informații despre identificatorul furnizorului național (NPI) acolo unde este indicat.
Instrucțiuni mai detaliate pot fi găsite la www.cms.gov sau www.nubc.org.
Câmpurile UB-04
Există 81 de câmpuri sau linii pe un UB-04. Sunt denumiți localizatori de formulare sau „FL”. Fiecare localizator de formulare are un scop unic:
- Localizator formular 1: Numele furnizorului de facturare, adresa străzii, orașul, statul, codul poștal, telefonul, faxul și codul țării
- Localizator formular 2: Numele de plată al furnizorului de facturare, adresa, orașul, statul, codul poștal și ID-ul, dacă este diferit de câmpul 1
- Localizator formular 3: Numărul de control al pacientului și numărul de înregistrare medicală pentru unitatea dvs.
- Localizator formular 4: Tipul facturii (TOB). Acesta este un cod format din patru cifre, care începe cu zero, conform liniilor directoare ale Comitetului Național de Facturare Uniformă.
- Localizator formular 5: Număr fiscal federal pentru unitatea dvs.
- Localizator formular 6: Declarație de la și până la datele pentru serviciul acoperit în cerere, în format MMDDYY (lună, dată, an).
- Localizator formular 7: Nu este utilizat
- Localizator formular 8: Numele pacientului în format Last, First, MI
- Localizator formular 9: Adresa pacientului, orașul, statul, codul poștal și codul țării
- Localizator formular 10: Data nașterii pacientului în format MMDDCCYY (lună, zi, secol, an)
- Localizator formular 11: Sexul pacientului (M, F sau U)
- Localizator formular 12: Data admiterii în format MMDDCCYY
- Localizator formular 13: Ora de admitere folosind codul din două cifre de la 00 la miezul nopții până la 23 pentru ora 23:00
- Localizator formular 14: Tipul de vizită: 1 pentru situații de urgență, 2 pentru situații de urgență, 3 pentru opțiuni, 4 pentru nou-născut, 5 pentru traume, 9 pentru informații care nu sunt disponibile.
- Localizator formular 15: Punct de origine (sursa de admitere)
- Localizator formular 16: Descărcați ora în același format ca linia 13.
- Localizator formular 17: Starea descărcării utilizând codurile din două cifre din manualul NUBC.
- Localizator formular 18-28: Coduri de condiții folosind codurile din două cifre din manualul NUBC pentru până la 11 apariții.
- Localizator formular 29: Starea accidentului (dacă este cazul) utilizând codul de stare din două cifre
- Localizator formular 30: Nu este folosit
- Localizator formular 31-34: Coduri și date de apariție folosind manualul NUBC pentru coduri
- Localizator formular 35-36: Coduri și date de apariție în format MMDDYY
- Localizator formular 37: Nu este utilizat
- Localizator formular 38: Numele și adresa părții responsabile
- Localizator formular 39-41: Coduri de valoare și sume pentru circumstanțe speciale din manualul NUBC
- Localizator formular 42: Coduri de venituri din manualul NUBC
- Localizator formular 43: Descrierea codului de venit, numărul de scutire a dispozitivului de investigație (IDE) sau reducerea medicamentului Medicaid NDC (codul național al medicamentelor)
- Localizator formular 44: HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), tarife de cazare, coduri tarifare HIPPS (sistem de plată potențial al asigurărilor de sănătate)
- Localizator formular 45: Date de service
- Localizator formular 46: Unități de service
- Localizator formular 47: Taxe totale
- Localizator formular 48: Taxe neacoperite
- Localizator formular 49: Pagina_de_ și data creării
- Localizator formular 50: Identificare plătitor (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizator formular 51: ID-ul planului de sănătate (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizator formular 52: Eliberarea informațiilor (a) Primară, (b) Secundară și (c) Terțiară
- Localizator formular 53: Alocarea prestațiilor (a) Primară, (b) Secundară și (c) Terțiară
- Localizator formular 54: Plăți anterioare (a) Primare, (b) Secundare și (c) Terțiare
- Localizator de formulare 55: Suma estimativă datorată (a) primară, (b) secundară și (c) terțiară
- Localizator formular 56: Identificator furnizor național (NPI) al furnizorului de facturare
- Localizator formular 57: Alt cod de furnizor (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizator formular 58: Numele asiguratului (a) Primar, (b) Secundar și (c) Terțiar
- Localizator formular 59: Relația pacientului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizator formular 60: ID-ul unic al asiguratului (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizator formular 61: Numele grupului de asigurări (a) Primar, (b) Secundar și (c) Terțiar
- Localizator formular 62: Numărul grupului de asigurări (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizator formular 63: Codul autorizației de tratament (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizator formular 64: Numărul de control al documentului denumit și numărul de control intern (a) primar, (b) secundar și (c) terțiar
- Localizator formular 65: Numele angajatorului asiguratului (a) Primar, (b) Secundar și (c) Terțiar
- Localizator formular 66: Coduri de diagnostic (ICD)
- Localizator de formulare 67: Cod de diagnostic de principiu, alt diagnostic și indicatori prezenți la admitere (POA)
- Localizator formular 68:Nu este utilizat
- Localizator formular 69: Admiterea codurilor de diagnostic
- Localizator formular 70: Motivul pacientului pentru codurile de vizită
- Localizator formular 71: Codul sistemului de plăți potențiale (PPS)
- Localizator de formulare 72: Codul extern al cauzei vătămării și indicatorul POA
- Localizator formular 73: Nu este folosit
- Localizator formular 74: Codul și data altei proceduri
- Localizator formular 75: Nu este folosit
- Localizator formular 76: Furnizorul NPI care participă, ID-ul, calificările și numele și prenumele
- Localizator de formulare 77: NPI medic, operator ID, calificative și numele și prenumele
- Localizator formular 78: Alți furnizori NPI, ID, calificative și numele și prenumele
- Localizator formular 79: Alți furnizori NPI, ID, calificative și numele și prenumele
- Localizator de formulare 80: Observații
- Localizator formular 81: Cod de taxonomie și calificativ
- Acțiune
- Flip