Conţinut
- Angajatorii mari sunt obligați să ofere acoperire
- Toate planurile trebuie să limiteze costurile din buzunar
- Fără limite în dolari pentru beneficiile esențiale pentru sănătate
- Fără subscriere medicală la planurile de grup mic
- Condițiile preexistente sunt acoperite fără perioade de așteptare
- Toate planurile includ acoperirea maternității
- Perioadele de așteptare nu pot depăși 90 de zile
- Copiii pot rămâne în planul părinților până la vârsta de 26 de ani
- Îngrijirea preventivă este acoperită gratuit
Piața individuală de asigurări de sănătate este foarte diferită astăzi decât era înainte ca ACA (aka, Obamacare) să fie implementată. Și, deși schimbările nu au fost atât de pronunțate pe piața asigurărilor de sănătate sponsorizate de angajatori (în special pe piața grupurilor mari), există numeroase aspecte ale ACA care se aplică planurilor de sănătate pe care angajatorii le oferă angajaților lor.
Angajatorii mari sunt obligați să ofere acoperire
Înainte de 2014, nu exista nici o cerință ca angajatorii să ofere asigurări de sănătate angajaților lor. Marea majoritate a angajatorilor mari au oferit acoperire, dar asta a fost alegerea lor. Prevederea responsabilității partajate a angajatorului ACA (mandatul angajatorului) impune angajatorilor cu 50 sau mai mulți angajați echivalenți cu normă întreagă să ofere asigurări de sănătate accesibile angajaților lor care lucrează cel puțin 30 de ore pe săptămână. În caz contrar, aceștia se confruntă cu o penalizare .
Deși sancțiunea individuală a mandatului ACA nu se mai aplică (începând cu 2018), angajatorii mari care nu oferă o acoperire accesibilă, cu valoare minimă, angajaților lor cu normă întreagă vor continua să fie sancționați. Acest mandat al angajatorului înseamnă că angajatorii trebuie să ofere o acoperire care să ofere o valoare minimă și este considerată accesibilă pentru angajat. Cu toate acestea, „eroarea familială” înseamnă că, în unele cazuri, acoperirea poate să nu fie accesibilă pentru persoanele dependente ale angajaților.
Toate planurile trebuie să limiteze costurile din buzunar
În 2020, toate planurile de sănătate nebunicate trebuie să limiteze costurile din buzunar la 8.150 USD pentru o persoană și 16.300 USD pentru o familie. Și planurile familiale trebuie să aibă încorporate maxime individuale din buzunar care nu depășesc suma individuală admisibilă din buzunar, indiferent dacă planul are o deductibilă pentru familie.
Limita din buzunar se aplică numai îngrijirii în rețea (dacă ieșiți din rețeaua planului, costurile din buzunar pot fi mult mai mari sau chiar nelimitate).
Prevederea de limitare a costurilor din buzunar se aplică atât planurilor de grup, cât și planurilor individuale, atâta timp cât acestea nu sunt bunicale (planuri care erau deja în vigoare când ACA a fost semnat în lege la 23 martie 2010) sau bunica (planuri care erau în vigoare înainte de sfârșitul anului 2013).
Fără limite în dolari pentru beneficiile esențiale pentru sănătate
ACA a definit zece „beneficii esențiale pentru sănătate” care trebuie acoperite de toate noile planuri individuale și de grup mic (în majoritatea statelor, grupul mic este definit ca până la 50 de angajați).
Dacă lucrați pentru un angajator cu nu mai mult de 50 de angajați și angajatorul dvs. înscris în plan din ianuarie 2014, planul dvs. de sănătate acoperă beneficiile esențiale pentru sănătate, fără limite de dolari pentru cât va plăti planul pentru acele beneficii într-un an sau peste tot timpul în care ai acoperire.
Dacă lucrați pentru un angajator mare (în majoritatea statelor, mai mult de 50 de angajați; dar în California, Colorado, New York sau Vermont, mai mult de 100 de angajați), planul dvs. de sănătate ar putea să nu acopere toate beneficiile esențiale pentru sănătate, deoarece nu este obligatoriu să facă acest lucru în conformitate cu ACA. Dar pentru orice beneficii esențiale pentru sănătate planul face acoperire, nu poate impune o limită de dolari anuală sau pe viață pentru cât va plăti planul pentru acele beneficii (majoritatea planurilor de grup mari acoperă majoritatea beneficiilor esențiale pentru sănătate, mai ales acum că planurile de grup mari sunt obligate să ofere o valoare minimă).
Interdicția maximelor de prestații pe viață pentru beneficiile esențiale pentru sănătate se aplică chiar și planurilor bunicale. Interdicția maximelor anuale de prestații pentru beneficiile esențiale pentru sănătate se aplică planurilor sponsorizate de angajator.
Fără subscriere medicală la planurile de grup mic
Înainte de 2014, asigurătorii ar putea baza prima unui grup mic pe istoricul medical general al grupului, deși unele state au limitat sau interzis această practică. ACA a interzis transportatorilor de asigurări de sănătate să folosească istoricul medical al unui grup mic pentru a determina primele. Din nou, în majoritatea statelor, acest lucru se aplică angajatorilor cu 50 sau mai puțini angajați.
Condițiile preexistente sunt acoperite fără perioade de așteptare
Înainte de ACA, planurile sponsorizate de angajator ar putea impune perioade de așteptare pentru condiții preexistente dacă înscrisul nu ar fi menținut o acoperire continuă înainte de înscrierea în plan (în condițiile HIPAA, înscriși care au menținut o acoperire credibilă continuă înainte de înscriere nu au fost supuse perioadelor de așteptare pentru condițiile lor preexistente).
Asta însemna că acoperirea unui nou angajat ar putea fi în vigoare (cu angajatul plătind prime), dar condițiile preexistente nu erau încă acoperite. ACA schimbă acest lucru. Planurile de sănătate sponsorizate de angajatori nu pot impune perioade de așteptare preexistente pentru noii înscriși, indiferent dacă au avut o acoperire continuă înainte de înscrierea în plan.
Toate planurile includ acoperirea maternității
Începând cu 1978, planurile de sănătate sponsorizate de angajatori din SUA au fost obligate să includă acoperirea maternității dacă angajatorul avea 15 sau mai mulți angajați și a ales să ofere asigurări de sănătate. Și în 18 state, au existat reglementări înainte de ACA care cereau acoperirea maternității în planurile de grupuri mici chiar și atunci când angajatorul avea mai puțin de 15 angajați.
Dar îngrijirea maternității este una dintre beneficiile esențiale ale ACA pentru sănătate, ceea ce înseamnă că a fost inclusă în toate noile planuri individuale și pentru grupuri mici vândute începând cu 2014. Asta a completat lacunele din statele în care planurile de grup foarte mici (mai puțin de 15 angajați) nu au făcut-o ”. Nu trebuie să acopere îngrijirea maternității înainte de 2014. Nu există mandatul angajatorului pentru angajatorii cu mai puțin de 50 de angajați. Dar dacă grupurile mici aleg să ofere acoperire angajaților lor, planul va include acum îngrijirea maternității în fiecare stat.
Perioadele de așteptare nu pot depăși 90 de zile
Odată ce un angajat este stabilit eligibil pentru acoperire în cadrul unui plan sponsorizat de angajator, perioada de așteptare pentru începerea acoperirii nu poate depăși 90 de zile (se aplică alte reguli în cazurile în care angajaților li se cere să lucreze un anumit număr de ore sau să primească un anumit loc de muncă clasificare pentru a fi stabilit eligibil pentru acoperire).
[Rețineți că acest lucru este diferit de perioadele de așteptare a condițiilor preexistente descrise mai sus. Un angajator poate face în continuare un angajat eligibil să aștepte până la 90 de zile pentru a începe acoperirea. Dar odată ce începe, nu poate exista o perioadă de așteptare suplimentară înainte ca acoperirea să intre în vigoare pentru condiții preexistente.]
Copiii pot rămâne în planul părinților până la vârsta de 26 de ani
Din 2010, toate planurile de sănătate au fost necesare pentru a permite copiilor să rămână în planul unui părinte până la împlinirea a 26 de ani. Acest lucru se aplică planurilor sponsorizate de angajator, precum și planurilor individuale și se aplică și planurilor bunicilor. Nu este necesar ca tinerii adulți să fie studenți sau dependenți financiar de părinții lor pentru a rămâne în planul lor de asigurări de sănătate.
Îngrijirea preventivă este acoperită gratuit
Îngrijirea preventivă este unul dintre beneficiile esențiale pentru sănătate acoperite de toate planurile individuale și de grupuri mici din cadrul ACA. Dar, de asemenea, trebuie să fie acoperit de planurile de grup mari și de planurile autoasigurate care utilizează un administrator terț (planurile bunicilor sunt scutiți de mandatul de îngrijire preventivă). Puteți găsi o listă extinsă de servicii de sănătate preventivă care sunt acoperite fără costuri pentru pacient în temeiul mandatului de îngrijire preventivă ACA pe site-ul Centrelor SUA pentru Servicii Medicare și Medicaid: HealthCare.gov.