Conţinut
- De ce ar trebui să vă pasă Cum este determinat un DRG
- Pași pentru determinarea unui DRG
- Un exemplu
- Mai multe despre Pasul 1: Diagnosticul principal
- Mai multe despre Pasul 2: Procedură chirurgicală
- Mai multe despre Pasul 3: Condiții și complicații comorbide
Dacă un spital poate trata un pacient în timp ce cheltuie mai puțini bani decât plata DRG pentru acea boală, spitalul obține un profit. Dacă, în timp ce tratează pacientul internat, spitalul cheltuiește mai mulți bani decât plata DRG, spitalul va pierde bani pentru internarea pacientului respectiv. Aceasta este menită să controleze costurile asistenței medicale prin încurajarea îngrijirii eficiente a pacienților spitalizați.
De ce ar trebui să vă pasă Cum este determinat un DRG
Dacă sunteți un pacient, înțelegerea elementelor de bază ale factorilor care influențează atribuirea dvs. DRG vă poate ajuta să înțelegeți mai bine factura spitalului, pentru ce plătește compania dvs. de asigurări de sănătate sau Medicare sau de ce vi s-a atribuit un anumit DRG.
Dacă sunteți mai degrabă un medic decât un pacient, înțelegerea procesului de atribuire a unui DRG vă poate ajuta să înțelegeți modul în care documentația dvs. din dosarul medical afectează DRG și ce va rambursa Medicare pentru spitalizarea unui anumit pacient. De asemenea, vă va ajuta să înțelegeți de ce coderii și personalul de conformitate vă pun întrebările pe care le pun.
Pași pentru determinarea unui DRG
Aceasta este o reducere simplificată a pașilor de bază pe care un programator de spital îi folosește pentru a determina DRG-ul unui pacient internat. Nu este exact cum o face coderul; în lumea reală, programatorii au mult ajutor din partea software-ului.
- Determinați diagnosticul principal pentru internarea pacientului.
- Determinați dacă a existat sau nu o procedură chirurgicală.
- Determinați dacă au existat afecțiuni sau complicații comorbide semnificative. O afecțiune comorbidă este o problemă medicală suplimentară care apare în același timp cu principala problemă medicală. S-ar putea să fie o problemă conexă sau total lipsită de legătură.
Un exemplu
Să presupunem că doamna în vârstă Gomez vine la spital cu gâtul femural rupt, cunoscut mai frecvent sub numele de șold rupt. Are nevoie de o intervenție chirurgicală și este supusă unei înlocuiri totale de șold. În timp ce își revine după operația de șold, problema ei cronică a inimii apare și apare insuficiență cardiacă congestivă sistolică acută. În cele din urmă, medicii ei controlează insuficiența cardiacă a doamnei Gomez, se vindecă bine și este externată într-o unitate de reabilitare internată pentru terapie fizică intensivă înainte de a se întoarce acasă.
Diagnosticul principal al doamnei Gomez ar fi o fractură a gâtului femurului. Procedura ei chirurgicală este legată de diagnosticul principal și este o înlocuire totală a șoldului. În plus, are o afecțiune comorbidă majoră: insuficiență cardiacă congestivă sistolică acută.
Când codificatorul introduce toate aceste informații în software, software-ul va scuipa un DRG de 469, intitulat „Înlocuirea majoră a articulațiilor sau reatașarea extremității inferioare cu MCC”.
Mai multe despre Pasul 1: Diagnosticul principal
Cea mai importantă parte a atribuirii unui DRG este obținerea diagnosticului principal corect. Acest lucru pare simplu, dar poate fi dificil, mai ales atunci când un pacient are mai multe probleme medicale diferite în același timp. Potrivit Centrelor pentru Servicii Medicare și Medicaid (CMS), „Diagnosticul principal este condiția stabilită după studiu pentru a fi responsabil în principal de admitere”.
Diagnosticul principal trebuie să fie o problemă care a fost prezentă când ați fost internat la spital; nu poate fi ceva care s-a dezvoltat după admitere. Acest lucru poate fi dificil, deoarece uneori medicul dumneavoastră nu știe ce este de fapt greșit cu tine când ești internat la spital. De exemplu, poate că sunteți internat la spital cu dureri abdominale, dar medicul nu știe ce cauzează durerea. Îi ia un pic de timp pentru a stabili că aveți cancer de colon și că cancerul de colon este cauza durerii dumneavoastră. Întrucât cancerul de colon era prezent la internare, chiar dacă medicul nu știa ce cauzează durerea atunci când ați fost internat, cancerul de colon poate fi atribuit drept diagnostic principal.
Mai multe despre Pasul 2: Procedură chirurgicală
Deși acest lucru pare tăiat și uscat, la fel ca majoritatea lucrurilor legate de asigurările de sănătate și Medicare, nu este. Există câteva reguli care determină dacă și cum o procedură chirurgicală afectează un DRG.
În primul rând, Medicare definește ceea ce contează ca o procedură chirurgicală în scopul atribuirii unui DRG și ce nu contează ca o procedură chirurgicală. Unele lucruri care par a fi proceduri chirurgicale pentru pacientul care urmează procedura nu sunt de fapt considerate ca proceduri chirurgicale la atribuirea DRG.
În al doilea rând, este important să știm dacă procedura chirurgicală în cauză se află în aceeași categorie majoră de diagnostic cu diagnosticul principal. Fiecare diagnostic principal face parte dintr-o categorie majoră de diagnostic, aproximativ bazată pe sistemele corpului. Dacă Medicare consideră că procedura chirurgicală se încadrează în aceeași categorie majoră de diagnostic cu diagnosticul principal, DRG-ul dvs. va fi diferit decât dacă Medicare consideră că procedura chirurgicală nu are legătură cu diagnosticul principal. În exemplul de mai sus cu doamna Gomez, Medicare consideră că operația de înlocuire a șoldului și fractura de șold se află în aceeași categorie majoră de diagnostic.
Mai multe despre Pasul 3: Condiții și complicații comorbide
Deoarece folosește mai multe resurse și probabil costă mai mult pentru a avea grijă de un pacient precum doamna Gomez care are atât șoldul rupt, cât și insuficiența cardiacă congestivă acută decât pentru îngrijirea unui pacient cu șoldul rupt și fără alte probleme, mulți DRG iau acest lucru în considerare. O comorbiditate este o afecțiune care a existat înainte de internare, iar o complicație este orice afecțiune care a apărut după internare, nu neapărat o complicație a îngrijirii. Medicare distinge chiar și afecțiuni comorbide majore, cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă acută sau sepsis, și nu atât afecțiuni comorbide majore, cum ar fi o apariție acută a BPOC cronică, deoarece afecțiunile comorbide majore necesită mai multe resurse pentru a trata decât condițiile comorbide nu atât de majore. În astfel de cazuri, pot exista trei DRG-uri diferite, cunoscute sub numele de triplet DRG:
- Un DRG cu plată mai mică pentru diagnosticul principal, fără afecțiuni comorbide sau complicații.
- Un DRG cu plată medie pentru diagnosticul principal cu o afecțiune comorbidă nu atât de majoră. Aceasta este cunoscută sub numele de DRG cu CC sau o afecțiune comorbidă.
- Un DRG cu plată mai mare pentru diagnosticul principal cu o afecțiune comorbidă majoră, cunoscut sub numele de DRG cu MCC sau afecțiune comorbidă majoră.
Dacă sunteți un medic care primește întrebări de la programator sau de la departamentul de conformitate, multe dintre aceste întrebări vor viza stabilirea dacă pacientul a fost tratat pentru un CC sau MCC în timpul șederii sale în spital, pe lângă faptul că a fost tratat pentru director diagnostic.
Dacă sunteți un pacient care se uită la factura dvs. sau explicații despre beneficii și compania dvs. de asigurări de sănătate plătește spitalizările pe baza sistemului de plată DRG, veți vedea acest lucru reflectat în titlul DRG care v-a fost atribuit. Un titlu DRG care include „cu MCC” sau „cu CC” înseamnă că, pe lângă tratarea diagnosticului principal pentru care ați fost internat, spitalul și-a folosit resursele pentru a trata o afecțiune comorbidă în timpul spitalizării.