Conţinut
- Dovezi în sprijinul PrEP
- Lecții învățate din două eșecuri ale testelor PrEP
- Alte preocupări și provocări
- Recomandări PrEP
Din 2010, o serie de studii clinice la scară largă au arătat că PrEP poate reduce riscul de infecție cu HIV la bărbații care fac sex cu bărbați (MSM), adulți activi heterosexual și consumatori de droguri injectabile (IDU). Ca răspuns la dovezi, îndrumările interimare în curs au fost emise de Centrele SUA pentru Controlul și Protecția Bolilor (CDC).
Dovezi în sprijinul PrEP
În 2010, Studiu iPrEx a examinat utilizarea PrEP în rândul a 2.499 MSM seronegativi cu HIV. Studiul amplu, realizat în mai multe țări, a constatat că utilizarea orală zilnică a Truvada (tenofovir + emtricitabină) a redus riscul transmiterii HIV cu 44%. Printre 51% dintre participanții la studiu cu niveluri detectabile de Truvada în sânge, adică cei care și-au luat medicamentele ca fiind direcționate, riscul de infecție a fost redus cu 68%.
În urma studiului iPrEX, o serie de studii clinice au fost concepute pentru a explora eficacitatea PrEP la bărbați și femei heterosexuali neinfectați. Primul dintre acestea, Studiu TDF2 în Botswana, a constatat că utilizarea orală zilnică a Truvada a redus riscul de transmitere cu 62%.
Între timp, Studiul partenerilor PrEP în Kenya și Uganda au explorat utilizarea a două regimuri de droguri diferite (Truvada pentru un grup și tenofovir pe cont propriu pentru celălalt) în cupluri serodiscordante, heterosexuale, în care un partener era HIV-negativ și celălalt era HIV-pozitiv. În general, riscul a fost redus cu 75%, respectiv 67%.
În iunie 2013, Studiul Tenofovirului din Bangkok a investigat eficacitatea PrEP pe 2.413 UID înrolate voluntar din clinicile de tratament medicamentos din Bangkok. Rezultatele studiului au arătat că o doză zilnică orală de Truvada a redus riscul cu 49% în rândul bărbaților și femeilor din studiu. În concordanță cu cercetările anterioare, participanții capabili să mențină aderența la medicamente au fost cu 74% mai puțin ca să fie infectați.
Lecții învățate din două eșecuri ale testelor PrEP
Pe fondul succesului acestor studii au fost două eșecuri extrem de mediatizate ale procesului. Ambele au fost concepute pentru a explora eficacitatea PrEP la femeile HIV-negative, o abordare concepută pentru a împuternici femeile vulnerabile din punct de vedere social.
Dezamăgitor, atât Studiu FEM-PrEP în Kenya, Africa de Sud și Tanzania și Studiul VOICE în Africa de Sud, Uganda și Zimbabwe au fost oprite atunci când cercetătorii au descoperit că participanții la PrEP oral nu au avut nicio protecție împotriva HIV. Testele intermediare de monitorizare a medicamentelor au determinat că mai puțin de 40% dintre femei au aderat la regimul zilnic de medicamente, cu chiar mai puține (12%) au menținut niveluri consistente de tenofovir pe durata studiului.
Ceea ce au subliniat atât studiile FEM-PrEP, cât și VOICE a fost una dintre provocările fundamentale ale terapiei antiretrovirale, și anume relația fără compromisuri între aderența la medicament și capacitatea unui individ de a obține rezultatul dorit - în acest caz, prevenirea infecției.
În studiul iPrEx, de exemplu, cercetătorii au descoperit că participanții cu aderență mai mică de 50% au șanse de 84% de a fi infectați. Acest lucru a fost în contrast puternic cu cei care și-au luat pastilele mai mult de 90% din timp, al căror risc a fost redus la 32%. Anchetatorii estimează că, dacă același grup ar lua fiecare pastilă conform indicațiilor, riscul ar scădea la 8% sau mai puțin.
O analiză aleatorie efectuată în identificarea unui număr de experiențe și / sau credințe comune care au afectat probabil aderența în rândul participanților la studiu. Printre ei:
- 10% se temeau că alții ar crede că au HIV
- 15% au primit de către cineva să nu ia pastilele, cel mai adesea un membru al familiei
- 16% aveau prea multe alte lucruri de care să se îngrijoreze
- 17% au considerat că pilula era prea mare
- 28% s-au simțit cu risc scăzut de HIV
- 32% au considerat că respectarea zilnică a fost prea dificilă
Aceste probleme servesc doar pentru a sublinia importanța consilierii privind aderența, precum și monitorizarea regulată a stării HIV, a stării de sarcină, a aderenței la medicamente, a efectelor secundare și a comportamentelor de risc pentru oricine este plasat pe PrEP.
Alte preocupări și provocări
În plus față de barierele de aderență, unii și-au exprimat îngrijorarea cu privire la repercusiunile comportamentale ale PrEP, în special dacă aceasta va duce la niveluri mai ridicate de sex neprotejat și alte comportamente cu risc ridicat. Dovezile sugerează în mare măsură că acest lucru nu este cazul.
Într-un studiu randomizat de 24 de luni efectuat în San Francisco, Boston și Atlanta, s-a arătat că riscul comportamental în rândul HSH fie scade, fie rămâne neschimbat după inițierea PrEP. Rezultate similare s-au văzut într-o analiză calitativă a femeilor la PrEP în Ghana.
Între timp, s-au exprimat alte îngrijorări cu privire la apariția HIV rezistent la medicamente datorită utilizării PrEP la persoanele infectate fără să știe cu HIV. Modelarea matematică timpurie sugerează că, pe o perioadă de 10 ani într-un cadru de prevalență ridicată (cum ar fi Africa subsahariană), aproximativ 9% dintre persoanele nou infectate pot dobândi un anumit nivel de rezistență la medicamente transmise datorită PrEP. Cel mai bun caz / scenariul cel mai rău caz variază de la 2% până la 40%.
În schimb, într-un cadru mondial dezvoltat, un studiu (care leagă datele din Marea Britanie Collaborative HIV Cohort de Marea Britanie cu baza de date privind rezistența la droguri) a stabilit că PrEP ar avea probabil un „impact neglijabil” asupra răspândirii HIV rezistent în rândul HSH, în general considerat un grup cu risc ridicat în multe țări dezvoltate.
Recomandări PrEP
CDC a emis orientări provizorii cu privire la utilizarea PrEP la MSM, adulți heterosexuali activi sexual și UDI. Înainte de inițierea PrEP, medicul va determina mai întâi eligibilitatea persoanei prin:
- Efectuarea unui test HIV pentru confirmarea stării HIV-negative
- Testarea infecției dacă persoana are simptome de seroconversie acută sau a avut o posibilă expunere la HIV în luna precedentă (fie prin sex neprotejat, fie prin ace comune).
- Evaluarea dacă persoana are un risc substanțial, continuu, ridicat de a controla HIV.
- Confirmarea faptului că persoana are un clearance estimativ al creatininei mai mare de 60 ml pe minut.
- Depistarea hepatitei B (VHB) și a bolilor cu transmitere sexuală.
În plus, medicii vor evalua dacă o femeie este fie însărcinată, fie intenționează să rămână însărcinată. Deși nu au fost raportate că sugarii expuși la Truvada au fost afectați, siguranța medicamentului nu a fost încă evaluată pe deplin. Acestea fiind spuse, CDC nu recomandă PrEP pentru femeile care alăptează.
După confirmarea eligibilității, persoanei i se va prescrie o doză zilnică de Truvada. Consilierea privind reducerea riscurilor ar fi apoi efectuată (inclusiv îndrumări sexuale mai sigure pentru UDI pentru a preveni infecția prin sex neprotejat).
În general vorbind, prescripția ar fi de cel mult 90 de zile, reînnoibilă numai după ce testarea HIV confirmă că persoana rămâne seronegativă.
În plus, un screening de rutină al BTS ar trebui efectuat de două ori pe an, precum și un test de sarcină pentru femei. Creatinina serică și clearance-ul creatininei ar trebui, de asemenea, să fie monitorizate, în mod ideal cu o primă urmărire și apoi de două ori pe an după aceea.