Conţinut
Apariția angioplastiei și a stentului a revoluționat terapia bolilor coronariene. În loc de a lua o mulțime de medicamente pentru angina pectorală și în loc de a avea o intervenție chirurgicală majoră de bypass, o persoană cu plăci semnificative de arteră coronariană poate avea procedura de cateterizare ambulatorie în care blocajul este dilatat cu un balon (angioplastie), iar artera este apoi menținută se deschide cu un stent.Stentingul a devenit atât de obișnuit și convenabil, iar imaginile înainte-și-după ale arterei bolnave sunt atât de izbitoare încât beneficiile acestei proceduri sunt intuitive atât pentru medic, cât și pentru pacient. În consecință, multe dintre practicile cardiologice, dacă nu chiar cele mai multe, au devenit aproape în totalitate bazate pe stent.
O cascadă de probleme
Dar sub suprafață, utilizarea angioplastiei și a stenturilor a creat întotdeauna probleme noi, necesitând soluții noi, care în sine creează noi probleme. Cascada problemă - soluție - problemă - soluție - problemă a decurs astfel:
În primele zile, angioplastia era folosită singură. Placa a fost „spartă” cu un balon, deschizând artera blocată. Dar a devenit rapid evident că o proporție substanțială de pacienți au experimentat restenoza - reapariția țesutului ca răspuns la trauma angioplastiei - care ar bloca treptat din nou artera. Stenturile (tuburi expandabile din plasă metalică) au fost dezvoltate pentru a menține artera deschisă după angioplastie și diminuarea restenozei. Stenturile originale din metal gol (BMS) au ajutat destul de mult (reducând riscul de restenoză cu aproximativ jumătate), dar incidența restenozei a rămas suficient de mare pentru a fi supărătoare. Așadar, au fost dezvoltate stenturi care eluează medicamente (DES). DES sunt acoperite cu unul dintre mai multe medicamente care inhibă creșterea țesuturilor și, ca rezultat, problema restenozei a fost redusă la minimum.
Odată cu utilizarea pe scară largă a DES, s-a recunoscut problema trombozei stent tardive. Tromboza stentului, coagularea bruscă și de obicei catastrofală a arterei coronare la locul stentului, a fost întotdeauna o problemă timp de câteva săptămâni sau luni după plasarea stentului. Riscul de tromboză precoce a stentului este mult diminuat prin utilizarea a două medicamente anti-trombocite care inhibă coagularea (așa-numita „terapie dublă antiplachetară” sau DAPT).
Dar apoi târziu tromboza stentului - tromboza care apare la un an sau mai mult după plasarea stentului - a devenit o problemă evidentă cu utilizarea pe scară largă a DES. În timp ce incidentul trombozei cu stent târziu rămâne destul de scăzut, se estimează că apare la unul din 200-300 de pacienți în fiecare an după primul an - este aproape întotdeauna un eveniment catastrofal, care duce la deces sau leziuni cardiace majore.
Unii experți consideră că riscul trombozei tardive a stentului este mai mare cu DES decât cu BMS, probabil deoarece medicamentul care inhibă creșterea țesutului lasă metalul stentului expus sângelui și, astfel, poate declanșa coagularea.
Cu toate acestea, studii recente și recomandări de orientare sugerează că DAPT trebuie continuat timp de cel puțin șase luni, dar nu mai mult de 12 luni după plasarea stentului, în special cu agenți anti-plachete mai noi.
Din cauza amenințării trombozei tardive, se recomandă acum continuarea DAPT timp de șase până la 12 luni după plasarea stentului.
Din păcate, DAPT în sine provoacă dificultăți substanțiale la mulți pacienți. Pacienții care iau DAPT sunt mult mai predispuși la probleme de sângerare, dintre care unele pot pune viața în pericol. Traumatisme semnificative (cum ar fi un accident de mașină) în timpul tratamentului cu DAPT pot transforma o leziune moderată într-una fatală. Și controlul sângerării în timpul intervenției chirurgicale la un pacient care ia DAPT este aproape imposibil, astfel încât aproape nici un chirurg nu va opera un pacient care ia aceste medicamente.În același timp, dovezile arată că, dacă DAPT este oprit din orice motiv după un stent - chiar și la câțiva ani după ce stentul a fost plasat - există un vârf imediat în incidentul de tromboză stent.
Deci, pacienții după ce au primit un stent se pot găsi într-un loc de nesuportat. Chirurgul lor poate să insiste să oprească DAPT, astfel încât să poată avea vezica biliară afară sau șoldul înlocuit, iar cardiologul poate insista să nu-și oprească niciodată DAPT, indiferent de motiv.
Puneți întrebările corecte
Dacă sunteți un pacient cu boală coronariană și medicul vă recomandă un stent, trebuie să vă opriți și să-i cereți medicului să reconsidere premisa lor. Având în vedere problemele și întrebările fără răspuns care participă la utilizarea oricărui stent, este cu adevărat necesar un stent? Sunt disponibile alte tratamente care pot fi aplicate înainte de a apela la un stent?
Dacă aveți sindrom coronarian acut - angină instabilă sau infarct - atunci medicul dumneavoastră are aproape sigur dreptate. Vă aflați într-un pericol imediat considerabil din cauza unei plăci instabile a arterei coronare, iar angioplastia / stentarea este foarte probabil cea mai bună abordare pentru stabilizarea stării cardiace.
Dar dacă suferiți de angină pectorală stabilă sau dacă aveți un blocaj semnificativ care nu produce deloc simptome, atunci angioplastia și stentarea nu sunt cu siguranță singura opțiune și probabil că nu este cea mai bună opțiune. Rezultatele sunt în general la fel de bune sau mai bune cu terapia medicală și cu modificările stilului de viață. Și amintiți-vă că un stent nu este o propunere completă; dacă primiți un stent, veți urma oricum terapie medicală pe termen lung (terapie medicală foarte serioasă). Mai mult, mulți experți pun acum la îndoială eficacitatea terapiei cu stent pentru angina stabilă.
Deci, cereți-i medicului dumneavoastră să facă o copie de rezervă. Mai degrabă decât să presupună că un stent este răspunsul și apoi să se concentreze asupra tuturor problemelor medicale care apar imediat ce se utilizează un stent, medicul dumneavoastră ar trebui, în schimb, să întrebe: „Având în vedere starea cardiacă a acestui pacient, starea generală de sănătate, perspectivele, speranțele, și aspirații, care este terapia optimă pentru boala coronariană? ” Există, de obicei, o serie de opțiuni de tratament - și toate acestea ar trebui luate în considerare.
Un stent se poate dovedi într-adevăr răspunsul corect, dar aceasta este o determinare care poate fi luată numai după ce ați pus întrebările corecte.