Conţinut
Localizarea anatomică a glandei prostatei, situată la câțiva milimetri de vezică și rect, înseamnă că urologii sunt pur și simplu incapabili să taie o margine largă în jurul glandei. Felierea în vezică sau rect nu este o opțiune. Din păcate, dacă cancerul unui pacient crește prin capsulă, mai degrabă decât să taie în jurul cancerului, chirurgul va fi forțat să taieprincancerul în timpul încercării de îndepărtare a glandei. Când se întâmplă acest lucru, se numește „marjă pozitivă”.A lăsa cancerul în urmă este cu siguranță un eșec negativ. La urma urmei, dacă cancerul nu poate fi eliminat complet, de ce se operează? Realitatea este că, înainte de operație, există întotdeauna incertitudine cu privire la amploarea cancerului. În timpul operației, boala microscopică care se află în afara prostatei este invizibilă cu ochiul liber. Amintiți-vă, arta îndepărtării chirurgicale a prostatei a fost dezvoltată într-o eră anterioară, când toate tipurile de cancer erau percepute ca amenințătoare de viață, iar operația era singura opțiune disponibilă. Pe atunci, tehnologia radiației era decisiv inferioară. Ratele de vindecare au fost mult mai mici cu radiații, iar efectele secundare toxice au fost mai grave.
Imagistica modernă cu RMN multiparametric 3T efectuată înainte de operație, deși nu este perfectă, are potențialul de a spori considerabil planificarea chirurgicală.Din păcate, doar o minoritate din cei 70.000 de bărbați supuși unei intervenții chirurgicale în fiecare an beneficiază de o scanare pentru planificarea chirurgicală înainte de a efectua o operație. Sperăm că această politică se va schimba.
Datorită circumstanțelor anatomice descrise mai sus, cancerul, în medie, este lăsat în urmă în corpul pacientului oriunde între 10 și 50% din timp. O marjă pozitivă vine mai întâi în atenția pacientului la câteva zile după operație. După îndepărtare, prostata este analizată în laborator de un medic specializat numit patolog. Prostata este pregătită pentru evaluare microscopică mai întâi, aruncând-o într-o sticlă de cerneală, astfel încât întregul strat exterior al glandei să fie acoperit. Apoi, glanda este tăiată orizontal în zone subțiri, cu o atenție specială acordată zonei glandei în care se află cancerul. Patologul acordă o atenție deosebită marginii glandei examinând-o la microscop. Dacă tumora este observată „dărâmându-se” împotriva unei zone cu cerneală, aceasta înseamnă că bisturiul chirurgului a tăiat tumora în timpul operației, lăsând tumora în urmă în corpul pacientului.
Prezența unei marje pozitive poate fi mai mult sau mai puțin gravă în funcție de scorul Gleason și de amploarea marjelor pozitive. În general, riscul mediu de recidivă viitoare a cancerului la bărbații cu margini pozitive este de aproximativ 50%. Cu toate acestea, atunci când scorul Gleason este mai mare sau dacă marjele pozitive sunt extinse, riscul de recidivă viitoare se poate apropia de 100%.
Tratament suplimentar atunci când marginile sunt pozitive
Decizia asupra tratamentului ulterior după operație atunci când marginile sunt pozitive poate fi o provocare. O opțiune este să observați pur și simplu situația în timp ce monitorizați îndeaproape nivelurile de PSA. Această abordare este mai atractivă atunci când scorul Gleason este mai mic și sunt prezente marje pozitive mai puțin extinse. Bărbații care rămân în remisie pot evita cu totul efectele secundare cauzate de radiații. De asemenea, în această eră a tehnologiei care avansează rapid, bărbații care sunt supuși tratamentului întârziat pentru o creștere a anilor PSA pe drum ar putea bunic într-o eră a terapiei îmbunătățite, mai puțin toxică și mai eficientă.
Pentru bărbații care decid să urmărească observarea, monitorizarea PSA ar trebui să fie efectuată cu tehnologie ultrasensibilă. Apoi, dacă PSA crește, tratamentul poate fi inițiat într-un stadiu foarte timpuriu, când PSA este încă mai mic de 0,1. Ratele de vindecare sunt cu siguranță cele mai bune atunci când tratamentul începe cu un nivel mai scăzut de PSA.
Atunci când marginile chirurgicale sunt pozitive, mai multe studii arată că radiațiile imediate către fosa de prostată vor reduce ratele de recidivă și pot îmbunătăți ușor ratele de supraviețuire pe zece ani. Cu toate acestea, deoarece doar 50% dintre bărbați vor recidiva, așteptarea dovezilor unei creșteri a PSA înainte de a începe radiația poate fi o alternativă rezonabilă. În general, procesul de monitorizare constă în verificarea PSA la fiecare 3 luni. Radiația este inițiată dacă PSA crește peste 0,1 sau 0,2.
Radiația este cel mai frecvent tratament pentru tratamentul unei recidive locale după operație. În timp ce radiațiile sunt deseori eficiente, trebuie luată în considerare posibilitatea metastazelor microscopice în afara fosei prostatei într-o altă zonă a corpului. Radiația numai în fosă nu va fi curativă dacă boala s-a răspândit. Din păcate, o determinare finală cu privire la prezența sau absența metastazelor microscopice nu poate fi niciodată sigură. Nicio tehnologie nu detectează în mod consecvent boli microscopice cu o precizie de 100%.
Profesioniștii cu experiență au învățat prin experiență că metastazele microscopice sunt mai susceptibile de a fi prezente atunci când scorul Gleason este ridicat și când marginile chirurgicale pozitive sunt mai extinse. În aceste situații, câmpul de radiații ar trebui probabil extins pentru a acoperi ganglionii limfatici. Terapia hormonală cu Lupron este de asemenea recomandată în mod obișnuit.
Mai multe margini pozitive
Monitorizarea cancerului de prostată fără tratament imediat nu este adecvată pentru bărbații care au mai multe margini pozitive. Marjele multiple înseamnă, de obicei, că cancerul inițial a fost mare și de înaltă calitate. Un program de monitorizare în această situație este inadecvat, deoarece cancerele agresive vor reapărea întotdeauna la un moment dat. Întârzierea tratamentului permite pur și simplu mai mult timp pentru ca cancerul să crească și să se răspândească.
Bărbații cu multiple margini pozitive după intervenția chirurgicală ar trebui gestionați printr-o abordare de tratament multimodal care include radiații, terapie hormonală și, eventual, chiar chimioterapie. Practic, este timpul să faceți un efort agresiv și final pentru a vindeca boala. Există variații substanțiale între experți în ceea ce privește protocolul exact care trebuie recomandat. Cu toate acestea, în general, programele de tratament tind să imite modul în care este gestionată boala cu risc ridicat, nou diagnosticată (vezi mai jos). Programele de investigații analizează, de asemenea, adăugarea unor agenți hormonali mai puternici precum Xtandi sau Zytiga sau adăugarea a 4 până la 6 cicluri de chimioterapie cu Taxotere pentru a vedea dacă ratele de vindecare pot fi îmbunătățite în continuare.
Este o idee bună să așteptați câteva luni după operație înainte de a începe tratamentul. Acest lucru oferă un timp de vindecare și, sperăm, va permite restabilirea controlului urinar înainte de a începe tratamentul. O întârziere suplimentară, în speranța că funcția erectilă va relua, un proces care poate necesita până la doi ani, nu este de obicei prudentă. Presupunând că nu au existat complicații neprevăzute, terapia hormonală cu Lupron și Casodex este inițiată și continuată timp de 12-18 luni. Se obține, de asemenea, o consultație cu un terapeut cu radiații experimentat, care are experiență în tratarea ganglionilor limfatici pelvieni.
Sfatul obișnuit pentru bărbații cu margini pozitive multiple este să înceapă radioterapia care se îndreaptă spre fosa prostatică și ganglionii limfatici pelvieni. Ganglionii pelvini sunt primul punct de sărituri pentru cancer dacă se va răspândi. Radiația începe la aproximativ 60 de zile de la inițierea Lupron și Casodex. (Terapia hormonală este asociată cu o serie de potențiale efecte secundare, dintre care unele pot fi diminuate cu medicamente, dietă și exerciții fizice.)
După finalizarea terapiei cu radiații și hormoni, este necesară supravegherea continuă. Nivelurile de testosteron și PSA sunt monitorizate la fiecare trei luni timp de doi ani, apoi la fiecare șase luni în următorii trei ani. Monitorizarea testosteronului se poate opri odată ce valorile normale se recuperează. Toți bărbații care au avut radiații, chiar și cei care au fost vindecați, vor avea nevoie de o monitorizare anuală pe tot parcursul vieții, din cauza riscului de apariție a tumorilor secundare ale vezicii urinare sau ale rectului. În timp ce aceste tipuri de tumori sunt rare, depistarea precoce duce la o terapie mai puțin toxică și mai eficientă.