Conţinut
- Mantra de aderare 95%
- Cântărirea dovezilor
- Ar trebui să mă îngrijoreze lipsa uneia (sau mai multor) doze?
- Deci, ce înseamnă asta pentru mine?
Dar, având în vedere că acum avem o generație mai nouă și îmbunătățită de medicamente antiretrovirale, regulile sunt neapărat aceleași?
Mantra de aderare 95%
Orientările privind tratamentul HIV dictează în mod tradițional faptul că pacienții trebuie să mențină o aderență mai mare de 95% pentru a asigura supresia virală susținută. Pentru un regim de droguri o dată pe zi, care se traduce în aproximativ 14 zile de doze ocazionale, omise pe parcursul unui an.
Cu toate acestea, unii au început să susțină că „mantra de 95%” se bazează pe datele colectate la sfârșitul anilor 1990, când regimurile de droguri erau mai complexe și medicamentele aveau timp de înjumătățire mult mai scurt. În timp ce sunt puțini cei care ar proclama pe bună dreptate 85% sau chiar 90% drept „noul” standard de aderență, mulți cred că nevoia de a reprima sau stigmatiza pacienții pentru că sunt mai puțin perfecți nu este nici pe departe atât de imperativă ca acum 10 ani.
Cu toate acestea, există mulți care cred că scăderea pragului de aderență (sau chiar sugerarea unei modificări) este o greșeală, permițând niveluri de alunecare care vor crește doar în timp.
Există dovezi care să susțină acest argument. Potrivit datelor pregătite de Centrele SUA pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), aproximativ 30% dintre americanii tratați cu TAR nu pot realiza supresia virală. Majoritatea sunt de acord că aderarea suboptimă joacă un rol cheie în acest sens, în timp ce alte studii sugerează că aderența scade în mod tradițional după prima lună de „lună de miere” după inițierea ART.
Cu toate acestea, există suficiente dovezi care să susțină că medicamentele de generație mai nouă sunt mult mai „iertătoare” în ceea ce privește rezistența, în special medicamentele „stimulate” capabile să susțină concentrații mai mari de medicamente plasmatice pe perioade mai lungi de timp.
Dar sunt suficiente dovezi pentru a solicita o relaxare a practicilor de adeziune? Chiar și cu medicamente antiretrovirale mai bune și mai eficiente, suntem cu adevărat încă în această etapă?
Cântărirea dovezilor
Inhibitorii de protează (IP) sunt un prim exemplu de progrese în TAR modern. Astăzi, IP-urile sunt aproape universal „stimulate”, ceea ce înseamnă că sunt administrate concomitent cu un medicament secundar capabil să prelungească timpul de înjumătățire plasmatică al PI. O meta-analiză a cinci studii majore sugerează că generația mai nouă a stimulat IP-uri, cum ar fi Prezista (darunavir), poate, de fapt, să necesite doar o aderență de 81% pentru a obține suprimarea virală.
Spre deosebire, IP-urile crescute mai vechi, cum ar fi Kaletra (lopinavir + ritonavir), s-au dovedit a fi mai puțin eficiente atunci când aderența scade sub 95%, un studiu sugerând că doar 53% dintre pacienți sunt capabili să atingă sarcini virale nedetectabile sub acest nivel de aderență.
Cercetările sunt mult mai puțin clare cu privire la impactul aderenței asupra altor clase de antiretrovirale. În timp ce unele studii au arătat că medicamentele cu inhibitori non-nucleozidici ai revers transcriptazei (NNRTI), cum ar fi Sustiva (efavirenz), ar putea avea nevoie doar de 80% până la 90% de aderență atunci când sunt utilizate în combinație cu un IP stimulat, alții susțin că sunt încă necesare niveluri ridicate de aderență la potențialul probabil de rezistență și rezistență încrucișată la alte medicamente NNRTI. În mod similar, studiul CPCRA FIRST a constatat că ratele de rezistență în rândul medicamentelor inhibitoare ale nucleozidelor revers transcriptazei (NRTI) precum Retrovir (AZT, zidovudină) cresc în corelație directă cu scăderi ale aderenței medicamentului.
În prezent există puține studii disponibile pentru a evalua relația dintre aderență și medicamentul de generație mai nouă, cum ar fi Intelence (etravirină) sau chiar popularul analog nucleotidic, Viread (tenofovir). În mod similar, dintre inhibitorii integrazei aprobați pentru utilizare, doar un mic studiu al Isentress (raltegravir) sugerează că nivelurile de aderență de 90% Mai fii acceptabil.
Ar trebui să mă îngrijoreze lipsa uneia (sau mai multor) doze?
Pierderea unei doze ocazionale sau eșecul de a lua o doză la timp este ceva care se întâmplă tuturor celor care iau medicamente cronice. În cea mai mare parte, acest lucru nu ar trebui să cauzeze îngrijorări nejustificate. Cu toate acestea, cu cât aceste caducități apar mai mult sau mai frecvent, cu atât medicamentele sunt mai puțin capabile să mențină suprimarea virală nedetectabilă.
Un studiu realizat de Institutul Național de Boli Infecțioase din Roma a arătat că lacunele de terapie de doar două zile pe parcursul unei luni au dus la o creștere de cinci ori a incidenței activității virale detectabile. Cercetarea susținută în 2013 a arătat că chiar și sarcini virale susținute, „aproape detectabile” (între 50 și 199 de copii / ml) pot duce la un risc cu 400% mai mare de eșec virologic.
În mod similar, cercetările efectuate de Spitalul Universitar Côte de Nacre din Franța au demonstrat că lacunele mai lungi în TAR au crescut probabilitatea eșecului tratamentului, întreruperea a 15 zile conferind o probabilitate de 50% a revenirii virale.
Într-un mod similar, studiile privind aderența și eficacitatea terapiei cu inhibitori de protează (AEPIT) au studiat impactul erorilor de sincronizare a dozei asupra activității virale. Potrivit cercetării, pacienții care au permis până la trei ore de libertate pe ambele părți ale timpului de dozare obișnuit au avut o activitate virală cu 300% mai mare decât cei care și-au luat medicamentele la timp.
Deci, ce înseamnă asta pentru mine?
Nu există nicio îndoială că medicamentele de nouă generație sunt mai ușor de utilizat și de tolerat, oferind o „iertare” mai mare în cazul în care un pacient ratează doza ciudată. Și, în timp ce ne îndreptăm în mod clar către medicamente cu acțiune mai lungă, care necesită o dozare mai puțin frecventă, juriul încă nu știe dacă acest lucru prefigurează o schimbare reală a recomandărilor de aderare.
În cele din urmă, ART se bazează pe o combinație de agenți antiretrovirali, fiecare cu timp de înjumătățire și farmacocinetică diferite. Unele dintre regimuri au marje mai mici pentru erori; altele mai mari. Din punct de vedere practic, ar fi contraproductiv să schimbați obiectivul de aderență cu fiecare regim de tratament.
În schimb, problemele de aderență ar trebui să fie întâmpinate cu o toleranță mai mare de la tratatori și cu o anxietate mai mică de la pacienții care se tem să-și recunoască neajunsurile. În orice caz, necesită o interacțiune mai mare pacient-furnizor, cu obiective și intervenții specifice pentru a asigura o aderență optimă, în viața reală. Acestea ar trebui să includă:
- Evaluarea proactivă a barierelor de aderență înainte de inițierea ART (de exemplu, programul de lucru, copiii, dezvăluirea, izolarea etc.)
- Evaluare continuă și colaborare pentru a aborda orice probleme noi sau existente (inclusiv efecte secundare ale tratamentului, probleme familiale, probleme emoționale etc.)
- Simplificarea regimului de tratament, acolo unde este indicat
- Abordarea factorilor modificabili asociați cu aderența slabă (de exemplu, abuzul de substanțe, depresia, lipsa de adăpost etc.)
- Utilizarea dispozitivelor de aderență (de exemplu, organizatoare de medicamente, dispozitive de reamintire) sau a sistemelor de susținere a aderenței.
Pe scurt, este mai productiv să abordăm aderarea nu atât în termeni de ’Cât este suficient ?, "ci mai degrabă ca mijloc de identificare a instrumentelor pentru a se asigura că ART este o parte funcțională, fără stres, a rutinei zilnice a unei persoane.
Dacă acest lucru poate fi realizat, atunci întrebarea „cât” poate cădea complet.