Conţinut
- Cum funcționează selecția adversă
- De ce selecția adversă este rea pentru toată lumea
- Modul în care asigurătorii de sănătate împiedică selectarea adversă
- Perioada inițială de eligibilitate
- Perioada specială de înscriere
- Medicaid și CHIP
- Nativi americani
Dar, cu majoritatea tipurilor de asigurări de sănătate, nu puteți cumpăra o poliță oricând doriți. Acest lucru este adevărat, indiferent dacă încercați să cumpărați un plan de sănătate la bursa de asigurări de sănătate Affordable Care Act din statul dvs. (sau direct prin intermediul asigurătorului, în afara bursei), să vă înscrieți în planul oferit de angajatorul dvs. sau chiar să vă înscrieți la Medicare .
Planurile de sănătate limitează înscrierea la perioada de înscriere deschisă pentru a descuraja selecția adversă.
Selecția adversă se întâmplă atunci când bolnavii se înscriu pentru asigurări de sănătate, dar oamenii sănătoși nu. Aceasta distorsionează riscul pe care îl asumă un plan de sănătate atunci când asigură pe cineva, astfel încât întreaga industrie a asigurărilor de sănătate încearcă să o prevină.
Cum funcționează selecția adversă
O companie de asigurări de sănătate poate exista numai dacă primește mai mulți bani în prime în fiecare an decât plătește în daune. Pentru ca acest lucru să se întâmple, are nevoie de mai mulți membri sănătoși decât membri bolnavi.
Iată un exemplu simplificat. Să presupunem că fiecare membru al planului de sănătate plătește 6.000 de dolari pe an pentru asigurarea de sănătate. Pentru fiecare membru care are nevoie de un transplant de măduvă osoasă de 400.000 de dolari în acel an, trebuie să existe 67 de membri care își plătesc primele pe tot parcursul anului fără a avea o singură cerere. (67 X 6.000 USD = 402.000 USD.) Compania de asigurări de sănătate folosește primele de la cei 67 de membri care nu au avut nevoie de îngrijire pentru a plăti facturile medicale pentru singurul membru care avea nevoie de multă îngrijire.
De ce selecția adversă este rea pentru toată lumea
Întregul sistem s-ar destrăma dacă toți oamenii sănătoși s-ar gândi în sinea lor: „De ce ar trebui să plătesc 6.000 de dolari pe an pentru asigurarea de sănătate? Sunt sănătos. Voi economisi doar 6.000 de dolari și voi aștepta până voi fi bolnav pentru a cumpăra asigurări de sănătate. "
Apoi, numai persoanele bolnave - persoanele ale căror creanțe totalizează mai mult decât primele lor - se vor înscrie la asigurarea de sănătate. Planul de sănătate nu ar primi suficienți bani în prime pentru a plăti toate creanțele. Dacă s-ar întâmpla acest lucru, planul de sănătate ar avea două opțiuni: renunțarea la afaceri sau creșterea primelor.
Dacă nu mai funcționează, este rău pentru toată lumea. Avem cu toții mai puține opțiuni disponibile atunci când facem cumpărături pentru asigurări de sănătate și ar fi mai puțină concurență. Mai puține companii de asigurări de sănătate care concurează pentru afaceri înseamnă că există mai puține stimulente pentru planurile de sănătate pentru a oferi un serviciu bun clienților și mai puține stimulente pentru acestea pentru a menține primele scăzute pentru a atrage clienți.
Dacă crește primele, acest lucru este și rău pentru toată lumea. Cu toții ar trebui să plătim mai mult pentru asigurarea de sănătate. Pe măsură ce primele au crescut, oamenii sănătoși ar fi și mai probabil să se gândească la ei înșiși: „De ce să plătim atât de mult pentru asigurarea de sănătate? Voi aștepta doar până când voi fi bolnav și apoi înscrieți-vă într-un plan de sănătate. ” Acest lucru ar face ca tarifele primelor să crească în spirală până când nimeni nu își poate permite asigurarea de sănătate. Aceasta este cunoscută sub numele de spirală a morții și este evident o situație care trebuie evitată.
Modul în care asigurătorii de sănătate împiedică selectarea adversă
Asigurătorii de sănătate nu pot preveni în totalitate selecția adversă, dar pot face acest lucru mai puțin probabil prin limitarea momentului în care vă puteți înscrie pentru asigurarea de sănătate doar o dată pe an. O perioadă de înscriere deschisă permite tuturor celor care doresc să se înscrie într-un plan de sănătate să facă acest lucru, dar împiedică și persoanele sănătoase să se gândească: „Aștept doar să mă îmbolnăvesc pentru a cumpăra asigurări de sănătate”. Cu excepția cazului în care se întâmplă să se îmbolnăvească în timpul perioadei anuale de înscriere deschisă, nu vor avea noroc și nu se vor putea înscrie pentru asigurarea de sănătate atunci când sunt bolnavi.
O altă tehnică care descurajează selecția adversă este perioada scurtă de așteptare între înscrierea deschisă și data începerii acoperirii asigurărilor de sănătate. De exemplu, dacă vă înscrieți pentru asigurări de sănătate în timpul înscrierii deschise de toamnă, acoperirea dvs. începe de obicei pe 1 ianuarie. Acest lucru împiedică oamenii să se înscrie la asigurări de sănătate pe drumul spre spital, în speranța că noul lor plan de sănătate va plăti factura pentru spitalizarea lor.
În plus, Actul de îngrijire accesibilă urmărea să scadă selecția adversă prin impunerea ca toată lumea să aibă asigurări de sănătate sau să plătească o amendă. Această caracteristică a fost eliminată după sfârșitul anului 2018, cu toate acestea, când penalizarea a fost resetată la 0 USD. Dar Districtul Columbia și mai multe state - California, Massachusetts, New Jersey și Rhode Island - au propriile mandate de asigurare de sănătate și impun penalități (prin declarația fiscală de stat / raion) pentru rezidenții care aleg să nu aibă asigurări de sănătate și nu sunt eligibili pentru o scutire. Aceste state adoptă această abordare nu pentru a fi draconiană, ci pentru că este un instrument care ajută la prevenirea selecției adverse pe piața asigurărilor de sănătate și, în cele din urmă, menține primele mai mici pentru toată lumea.
Prevenirea selecției adverseExcepții de la înscrierea deschisă
Există câteva excepții care permit oamenilor să se înscrie la asigurări de sănătate în afara înscrierii deschise.
- Perioada inițială de eligibilitate
- O perioadă specială de înscriere
- Medicaid și CHIP
- Nativi americani
Perioada inițială de eligibilitate
O perioadă inițială de eligibilitate apare atunci când devii eligibil pentru asigurări de sănătate la locul de muncă, de obicei la o lună sau două după ce te-ai angajat. Această perioadă inițială de eligibilitate probabil nu coincide cu înscrierea deschisă, deoarece oamenii sunt angajați pe tot parcursul anului.
Cu toate acestea, perioada inițială de eligibilitate este limitată; dacă nu vă înscrieți într-o anumită fereastră de oportunitate atunci când deveniți eligibil pentru acoperire, va trebui să așteptați până la următoarea perioadă de înscriere deschisă.
Veți avea o perioadă de șapte luni de eligibilitate inițială pentru Medicare când împliniți 65 de ani. Dacă nu vă înscrieți în perioada inițială de eligibilitate, nu numai că va trebui să așteptați până la următoarea perioadă anuală generală de înscriere, puteți, de asemenea, să fie penalizat cu prime mai mari (sau, în cazul acoperirii Medigap, cu subscriere medicală atunci când depuneți cererea, ceea ce înseamnă că istoricul medical ar putea fi utilizat pentru a vă determina eligibilitatea pentru acoperire).
Perioada specială de înscriere
O perioadă specială de înscriere este declanșată de anumite evenimente de viață, cum ar fi căsătoria sau divorțul, copilul, pierderea asigurării de sănătate la locul de muncă sau mutarea din zona de servicii a planului dvs. de sănătate.
Când se declanșează o înscriere specială, aveți o fereastră de oportunitate, de obicei 30-60 de zile (în funcție de acoperirea de piață sponsorizată de angajator sau individuală) pentru a vă schimba planul curent de sănătate sau pentru a vă înscrie pentru un nou plan. Dacă pierdeți acea fereastră de oportunitate, va trebui să așteptați până la următoarea perioadă de înscriere deschisă.
Înțelegerea perioadei speciale de înscriereRețineți că piața individuală (de exemplu, planurile de sănătate pe care oamenii le cumpără pentru ei înșiși, spre deosebire de obținerea prin intermediul unui angajator) nu avea perioade speciale de înscriere înainte de 2014, dar acum are perioade speciale de înscriere care sunt în general similare cu cele care se aplică asigurări de sănătate sponsorizate de angajator (regulile perioadei speciale de înscriere care se aplică planurilor individuale de piață sunt detaliate aici; regulile perioadei speciale de înscriere care se aplică planurilor sponsorizate de angajator sunt detaliate aici.)
Piața individuală nu folosea perioade speciale de înscriere (sau perioade deschise de înscriere) înainte de 2014, deoarece oamenii se puteau înscrie oricând doreau - dar schimbul era că în toate, cu excepția câtorva state, asigurătorii foloseau subscrierea medicală, ceea ce însemna că eligibilitatea pentru acoperire pe piața individuală depinde de istoricul dvs. medical. Asigurătorii ar respinge cererile cu totul (sau ar exclude condițiile preexistente) dacă oamenii ar încerca să se înscrie sau să schimbe planurile după ce au suferit o afecțiune medicală.
Acum, că acoperirea este garantată pe piața individuală (așa cum este pentru angajații care sunt eligibili pentru planul de sănătate al angajatorului lor), piața individuală folosește perioade de înscriere deschise și perioade speciale de înscriere, la fel ca asigurările de sănătate sponsorizate de angajator.
Medicaid și CHIP
Medicaid, programul de asistență socială de la stat care oferă acoperire medicală rezidenților cu venituri reduse, este diferit de alte tipuri de asigurări de sănătate prin faptul că nu limitează înscrierea la anumite perioade ale anului.
În schimb, limitează înscrierea doar la persoanele care îndeplinesc veniturile sale stricte și alte criterii de eligibilitate. Dacă vă calificați pentru Medicaid, vă puteți înscrie în orice moment al anului. Același lucru este valabil și pentru Programul de asigurări de sănătate pentru copii (CHIP). Și acoperirea Programului de sănătate de bază, disponibil în Minnesota și New York, este de asemenea disponibilă pentru solicitanții eligibili pe tot parcursul anului. În Massachusetts, acoperirea ConnectorCare este disponibilă pentru solicitanții eligibili pe tot parcursul anului, dacă aceștia sunt nou eligibili sau nu au depus cerere pentru ConnectorCare în trecut.
Medicaid nu își primește banii din taxarea primilor lunari de la beneficiarii Medicaid. În schimb, este finanțat din impozite de stat și federale. Întrucât majoritatea beneficiarilor de Medicaid nu plătesc prime, există un risc redus de selecție adversă din cauza persoanelor sănătoase care încearcă să economisească la prime. În funcție de circumstanțe, există prime pentru programele de sănătate de bază și ConnectorCare, dar acestea sunt subvenționate puternic pentru a menține primele destul de mici.
Nativi americani
ACA a oferit niște protecții speciale pentru nativii americani. Printre acestea se numără posibilitatea pentru nativii americani de a se înscrie pe tot parcursul anului în planurile private oferite prin bursa de asigurări de sănătate din fiecare stat.
Deci, nativii americani nu trebuie să aștepte înscrierea deschisă. Se pot înscrie într-un plan sau pot trece de la un plan la altul, în orice moment al anului. Dacă se înscriu până la data de 15 a lunii, noua lor acoperire va intra în vigoare în prima lunii următoare. Dacă se înscriu după data de 15 a lunii, noua lor acoperire va intra în vigoare prima din a doua lună următoare. În Massachusetts și Rhode Island, înscrierile pot fi întârziate până la data de 23 a lunii pentru a fi eficiente în prima lunii următoare.
Protecții ACA pentru nativii americani- Acțiune
- Flip