Conţinut
- De ce să primești îngrijire în afara rețelei este riscant din punct de vedere financiar
- Probleme legate de calitatea îngrijirii cu îngrijirea în afara rețelei
- Cum să gestionați riscurile crescute asociate îngrijirii în afara rețelei
Înainte de a ieși din rețea, înțelegeți clar riscurile implicate și ce puteți face pentru a le gestiona.
De ce să primești îngrijire în afara rețelei este riscant din punct de vedere financiar
Pierzi reducerea planului de sănătate.
Când compania dvs. de asigurări de sănătate acceptă un medic, o clinică, un spital sau un alt tip de furnizor în rețeaua sa de furnizori, negociază tarife reduse pentru serviciile furnizorului respectiv. Când ieșiți din rețea, nu sunteți protejat de reducerea planului dvs. de sănătate. Singura reducere negociată pe care o veți obține este reducerea pe care o negociați pentru dvs. Întrucât nu aveți negociatori puternici în cadrul personalului, asigurându-vă că obțineți o ofertă bună, aveți un risc crescut de a fi taxat prea mult pentru îngrijirea dumneavoastră.
Cota dvs. din cost este mai mare
Cota dvs. de cost este deductibilă, copayă sau coasigurare pe care trebuie să o plătiți pentru orice serviciu dat. Când ieșiți din rețea, cota dvs. din cost este mai mare. Cât de mare este, va depinde de ce tip de asigurare de sănătate aveți.
Dacă planul dvs. de sănătate este un HMO sau EPO, este posibil să nu acopere deloc îngrijirea în afara rețelei. Aceasta înseamnă că veți fi responsabil pentru plata a 100% din costul asistenței dumneavoastră în afara rețelei. [Și rețineți că acest lucru înseamnă 100% din ceea ce facturează furnizorul. Când rămâneți în rețea și trebuie să plătiți 100% din cost - înainte să vă îndepliniți deductibilul, de exemplu - plătiți 100% din rata negociată de rețea, care este mai mică decât suma pe care o facturează furnizorul. Dar nu există o rată de negociere a rețelei cu un furnizor care nu se află în rețeaua planului dvs. de sănătate.]
Dacă planul dvs. de sănătate este un plan PPO sau POS, acesta poate plăti o parte din costul îngrijirii în afara rețelei. Cu toate acestea, nu va plăti un procent atât de mare din factură pe cât ar fi plătit dacă ați fi rămas în rețea. De exemplu, este posibil să aveți o coasigurare de 20% pentru îngrijirea în rețea și o coasigurare de 50% pentru îngrijirea în afara rețelei.
Chiar și deductibilul dvs. poate fi afectat. Dacă planul dvs. de sănătate contribuie la costul îngrijirii în afara rețelei, puteți descoperi că aveți o deductibilă pentru îngrijirea în rețea și o altă deductibilă mai mare, pentru îngrijirea în afara rețelei.
Puteți fi soldat
Atunci când utilizați un furnizor din rețea pentru servicii acoperite de planuri de sănătate, furnizorul respectiv a fost de acord să nu vă factureze altceva decât deductibilă, copagă și coasigurare pe care a negociat-o planul dvs. de sănătate. În funcție de faptul dacă v-ați îndeplinit obligațiile de partajare a costurilor, planul dvs. de sănătate poate sau nu să plătească sume suplimentare în plus față de ceea ce datorați, dar furnizorul a fost de acord în prealabil să accepte tariful negociat al planului de sănătate ca plată integrală.
Când utilizați un furnizor din afara rețelei, nu numai că furnizorul respectiv vă poate percepe orice vrea, ci vă poate factura tot ceea ce a rămas după ce compania dvs. de asigurări de sănătate își plătește partea (presupunând că asigurătorul dvs. plătește orice pentru un factură în afara rețelei). Numită facturare sold, acest lucru vă poate costa potențial mii de dolari.
Iată cum funcționează. Decizi să folosești un furnizor în afara rețelei pentru cateterizarea inimii. PPO-ul dvs. are o coasigurare de 50% pentru îngrijirea din afara rețelei, deci presupuneți că planul dvs. de sănătate va plăti jumătate din costul îngrijirii din afara rețelei, iar cealaltă jumătate o veți plăti. Cateterismul cardiac vine cu o factură de 15.000 USD, deci crezi că vei datora 7.500 USD, nu? Gresit!
PPO-ul dvs. se va uita la acea factură de 15.000 de dolari și va spune ceva în sensul „Asta este prea mult. O taxă mai rezonabilă pentru această îngrijire este de 6.000 USD, deci acceptăm doar o taxă de 6.000 USD. Vom plăti jumătate din cei rezonabili 6.000 de dolari. " PPO plătește 3.000 de dolari.
Furnizorului din afara rețelei nu îi pasă de ceea ce crede că planul dvs. de sănătate este o taxă rezonabilă. Credită plata de 3.000 USD a PPO către factura de 15.000 USD și vă trimite o factură pentru sold (de aceea se numește facturare sold). Acum datorați 12.000 USD, mai degrabă decât 7.500 USD pe care credeați că îi veți datora.
ACA solicită asigurătorilor să numere îngrijirile de urgență ca fiind în rețea, indiferent dacă sunt primite la o instalație din rețea sau nu. Dar nu există nimic care să împiedice medicul din afara rețelei sau camera de urgență să factureze soldul pacientului în acest caz, cu excepția cazului în care un stat și-a implementat propriile protecții de facturare a soldului.
Și există, de asemenea, îngrijorări cu privire la facturarea soldului „surpriză”, care apare atunci când un pacient solicită îngrijire la o unitate medicală din rețea, dar apoi primește tratament de la un furnizor auxiliar (un radiolog sau anestezist, de exemplu), care nu este contractat cu compania de asigurări a pacientului. Dacă programați un tratament viitor, este important să discutați în prealabil cu unitatea medicală pentru a vă asigura că toți membrii echipei de tratament vor fi în rețeaua dvs. de asigurări. Dacă nu este cazul sau dacă spitalul nu poate garanta acest lucru, veți dori să discutați problema cu compania dvs. de asigurări pentru a vedea dacă se poate ajunge la o soluție.
Statele iau măsuri din ce în ce mai mari pentru a proteja consumatorii de facturile de surpriză, dar statele nu pot reglementa planurile de sănătate autoasigurate, care asigură majoritatea lucrătorilor acoperiți la întreprinderile foarte mari. Există discuții în curs la nivel federal pentru abordarea facturării soldului surpriză, iar o soluție federală ar putea fi concepută pentru a se aplica și planurilor autoasigurate, deoarece acestea sunt reglementate la nivel federal în conformitate cu ERISA.
Guvernul federal solicită ca planurile de sănătate să numere serviciile oferite în afara rețelei din facilitățile din rețea pentru maximul din buzunar al pacientului în rețea. Dar asta nu împiedică soldul surpriză, iar pacientul încă trebuie să o plătească, cu excepția cazului în care statul lor are o altă soluție.
Parlamentarii federali au avut în vedere legislația privind facturarea soldului surpriză în 2019 și 2020, dar aceasta nu a fost încă rezolvată. În timp ce există un acord larg răspândit în rândul parlamentarilor că pacienții nu ar trebui să fie blocați în mijlocul situațiilor de facturare a soldului surpriză, există un dezacord considerabil în ceea ce privește soluția.
Limita maximă din buzunar va fi mai mare - sau inexistentă
Valoarea maximă a băncii poliței de asigurări de sănătate este concepută pentru a vă proteja de costuri medicale nelimitate. Acesta plasează un plafon sau maxim pe suma totală pe care va trebui să o plătiți în fiecare an în deductibile, copagări și coasigurări. De exemplu, dacă maximul din buzunar al planului dvs. de sănătate este de 6.500 USD, după ce ați plătit în total 6.500 USD în deductibile, copagări și coasigurări în acel an, puteți opri plata acelor taxe de partajare a costurilor. Planul dvs. de sănătate preia 100% din fila pentru costurile de îngrijire a sănătății acoperite pentru restul anului.
Cu toate acestea, multe planuri de sănătate nu cred că vă îngrijește să ieșiți din rețea spre maximul din buzunar. Deoarece maximul din buzunar poate fi singurul lucru care se află între dvs. și ruina financiară absolută dacă dezvoltați o stare de sănătate costisitoare, alegerea de a primi îngrijire în afara protejării acelui maxim din buzunar vă va crește riscul financiar.
Unele planuri de sănătate au un al doilea maxim (mai mare) din buzunar care se aplică îngrijirilor din afara rețelei, dar alte planuri nu acoperă deloc costurile din afara rețelei, ceea ce înseamnă că taxele dvs. ar putea fi nelimitate dacă ieșiți în afara rețelei planului dvs.
Probleme legate de calitatea îngrijirii cu îngrijirea în afara rețelei
Mulți oameni care caută îngrijire în afara rețelei fac acest lucru deoarece consideră că pot obține o calitate mai bună a îngrijirii decât furnizorii din rețeaua planului lor de sănătate. Deși acest lucru poate fi sau nu adevărat, rețineți că puteți pierde unele protecții de calitate atunci când ieșiți din rețea și va trebui să suportați mai mult din sarcina coordonării îngrijirii.
Veți pierde verificarea planului de sănătate al furnizorilor
Înainte de a permite unui furnizor de servicii medicale să participe la rețeaua sa de furnizori, planul dvs. de sănătate îl monitorizează. Acest lucru poate fi la fel de simplu ca verificarea faptului că licențele furnizorului sunt în stare bună sau că facilitățile sunt acreditate de organizații recunoscute de acreditare a asistenței medicale, cum ar fi JCAHCO. Cu toate acestea, procesul de acreditare poate fi mult mai complex și mai detaliat decât acesta, oferind un serviciu care ți-ar fi dificil de duplicat. În plus, multe planuri de sănătate au programe în desfășurare care monitorizează calitatea îngrijirii acordate membrilor lor de către furnizorii lor din rețea. Furnizorii care nu respectă standardele de calitate riscă să fie renunțați la rețea.
Când ieșiți din rețea, pierdeți rețeaua de siguranță a programelor de screening și monitorizare a calității planului dvs. de sănătate.
Este posibil să aveți probleme cu coordonarea îngrijirii dumneavoastră
În special în planurile de sănătate care nu vor plăti nimic pentru îngrijirea din afara rețelei, nu există sisteme bune pentru o coordonare lină a îngrijirii oferite de un furnizor din afara rețelei cu îngrijirea acordată de furnizorii dvs. din rețea.
În cele din urmă, sarcina este pe tine pentru a vă asigura că medicii din rețea știu ce face medicul dvs. din afara rețelei și invers. Veți fi atât pacientul, cât și canalul de informații dintre furnizorii dvs. obișnuiți din rețea și furnizorul dvs. din afara rețelei.
Înainte de a accepta cu blândețe că dolarul se oprește cu tine ... realizează că dolarul nu se va opri niciodată. Nu va trebui să intervii o singură dată pentru a umple acest gol de comunicare. Va trebui să o faceți de fiecare dată când aveți o programare, să faceți un test, să vă schimbați starea de sănătate sau să schimbați planul de tratament.
Nici nu faceți doar o reducere a decalajului de comunicare dintre medicii dvs.; o veți face și între furnizorul dvs. din afara rețelei și planul dvs. de sănătate. De exemplu, dacă cardiologul dvs. din afara rețelei dorește să comande un test sau un tratament care necesită o preautorizare de la compania dvs. de asigurări, veți fi cel responsabil pentru a vă asigura că obțineți preautorizarea respectivă (presupunând că planul dvs. prevede o anumită acoperire pentru îngrijirea în afara rețelei). Dacă nu primiți preautorizarea, planul dvs. de sănătate poate refuza plata.
Veți pierde advocacy-ul planului dvs. de sănătate cu furnizorii
Dacă aveți vreodată o problemă sau o dispută cu un furnizor din rețea, compania dvs. de asigurări de sănătate poate fi un avocat puternic în numele dvs. Deoarece planul dvs. de sănătate reprezintă mii de clienți pentru furnizorul respectiv, furnizorul va observa dacă planul de sănătate își pune greutatea puternică în spatele argumentului tău. În cazul în care planul de sănătate nu consideră că furnizorul se comportă corespunzător, acesta ar putea chiar să-l elimine din rețeaua sa. Deși lucrurile progresează rar până acum, este plăcut să știi că ai pe cineva cu influență de partea ta.
Pe de altă parte, unui furnizor din afara rețelei nu i-ar păsa mai puțin ce crede compania dvs. de asigurări de sănătate. În plus, indiferent cât de flagrant a fost incidentul care a stârnit disputa dvs., compania dvs. de asigurări de sănătate nu își va pierde timpul pledând pentru dvs. cu un furnizor din afara rețelei pe care nu îl poate influența.
Cum să gestionați riscurile crescute asociate îngrijirii în afara rețelei
Deoarece veți avea un rol important în a vă asigura că primiți îngrijire de calitate de la furnizorul dvs. din afara rețelei, studiați. Aceste linkuri vă pot ajuta:
Cum să cercetezi acreditările unui doctor.
Cum să găsiți un dosar de malpraxis medical al unui medic.
Cum să alegeți cel mai bun spital.
Asigurați-vă că furnizorii dvs. din afara rețelei au înregistrările de la furnizorii dvs. din rețea și că furnizorii dvs. din rețea au înregistrările de la furnizorii dvs. din afara rețelei. Iată mai multe despre cum să solicitați fișele medicale.
Coordonarea propriei îngrijiri necesită o atenție minuțioasă la detalii. Trebuie să deveniți cel mai bun expert din lume în îngrijirea sănătății. Ești căpitanul echipei tale de asistență medicală și trebuie să fii la curent cu ceea ce face fiecare membru al echipei tale și de ce.
Pe lângă furnizarea de dosare medicale, trebuie să vă luați propriile notițe atunci când primiți îngrijire. Folosind propriile note, puteți oferi furnizorilor dvs. o actualizare verbală rapidă cu privire la modificările planurilor altui furnizor pentru îngrijirea dumneavoastră. Ar trebui să poți explica De ce un furnizor a făcut modificările pe care le-a făcut în planul dvs. de îngrijire, nu doar care au fost schimbările.
Întrucât veți plăti pentru o porțiune mai mare din îngrijirea dvs. atunci când primiți aceste îngrijiri în afara rețelei, trebuie să știți care va fi costul inainte de primești îngrijirea. Planificați negocierea unei rate reduse cu furnizorul dvs. din afara rețelei; nu doriți să plătiți „tariful rack”. Dacă planul dvs. de sănătate contribuie la plata pentru îngrijirea din afara rețelei, întrebați-l care este tariful său rezonabil și obișnuit pentru îngrijirea de care aveți nevoie. Aceste resurse vor ajuta:
Obțineți o excepție de decalaj în rețea pentru a plăti tarife în rețea pentru îngrijirea în afara rețelei.
Aflați cât ar trebui să vă coste îngrijirile medicale.
Facturarea soldului - Cum să o gestionați.