Conţinut
- Avizul sumar al Medicare
- Trimiterea unei contestații Medicare
- Cele cinci niveluri de contestații Medicare
- Alte tipuri de contestații Medicare
Avizul sumar al Medicare
Avizul sumar al Medicare (MSN) este un formular pe care îl veți primi trimestrial (la fiecare trei luni), care enumeră toate serviciile Medicare pe care le-ați primit în acea perioadă, suma pe care a plătit-o Medicare și orice costuri neacoperite, printre alte informații. Vă rugăm să rețineți că MSN este trimis persoanelor care beneficiază de Medicare Original (partea A și partea B), nu persoanelor care beneficiază de Medicare Advantage. Nu este o factură și poate fi trimisă de la compania desemnată să proceseze cererea dvs. Medicare, nu de la Medicare însuși.
Când constatați că Medicare a refuzat plata pentru un anumit serviciu, poate doriți să solicitați o contestație. Cu toate acestea, primul lucru pe care veți dori să îl faceți este să contactați cabinetul medicului dumneavoastră pentru informații. Este posibil ca biroul să nu fi folosit codul corect de diagnostic ICD-10. Corectarea acestui lucru ar putea fi suficientă pentru a obține acoperire fără a fi nevoie să treacă prin procesul formal al unei contestații.
Apoi, veți dori să verificați dacă ați semnat o Notificare de non-acoperire (ABN) a beneficiarului avansat Medicare pentru serviciul în cauză. Contactați cabinetul medicului dumneavoastră și obțineți o copie. Dacă ați semnat unul, puteți continua cu pașii următori. Dacă nu ați făcut-o, nu sunteți eligibil pentru o contestație Medicare.
Trimiterea unei contestații Medicare
Veți dori să adunați orice informații care ar putea sprijini apelul dvs. Acest lucru ar putea însemna să contactați furnizorul dvs. medical pentru o scrisoare de sprijin, dacă este cazul, și să primiți copii ale fișelor medicale corespunzătoare. Asigurați-vă că includeți numărul Medicare pe toate paginile tuturor documentelor pe care intenționați să le trimiteți. De asemenea, faceți o copie a tuturor documentelor pentru propriile evidențe.
Medicare vă permite să efectuați o contestație în unul din cele trei moduri:
- Urmați instrucțiunile de contestație incluse în MSN și trimiteți o copie a MSN și a tuturor documentelor solicitate companiei care a procesat cererea dvs.
- Completați formularul de cerere de redeterminare a serviciilor Medicare și Medicaid și trimiteți-l companiei care a procesat cererea dvs.
- Scrieți o scrisoare direct companiei care a procesat cererea dvs., care include numele dvs., numărul Medicare, serviciul refuzat și motivul pentru care solicitați o contestație.
Cele cinci niveluri de contestații Medicare
Există cinci niveluri în procesul de contestație Medicare. Dacă în orice moment contestația dvs. este aprobată de Medicare, procesul se încheie la nivelul pe care vă aflați în prezent. Dacă o respingere este confirmată, va trebui să decideți dacă treceți sau nu la nivelul următor.
Nivelul 1: Redeterminare de către compania care a procesat prima cerere dvs. Medicare
Primul pas este completarea unui formular de cerere de redeterminare. Veți primi o decizie de nivel 1 în termen de 60 de zile. Cu toate acestea, ar putea dura încă 14 zile dacă trimiteți informații suplimentare după depunerea cazului. Dacă cererea dvs. este respinsă la nivelul 1, aveți 180 de zile pentru a trece la nivelul următor.
Nivelul 2: Reconsiderare de către un contractant independent calificat (QIC)
Dacă nu ați reușit să faceți o contestație de nivel 1, puteți completa un formular de cerere de reexaminare sau puteți trimite o cerere scrisă pentru ca un contractant independent calificat să vă examineze cazul. Veți primi o decizie de nivel 2 în termen de 60 de zile, dar dacă QIC nu decide în timp util, puteți solicita să treceți direct la nivelul 3. Dacă QIC vă respinge apelul, aveți 60 de zile pentru a solicita o audiere cu un judecător la nivelul 3.
Nivelul 3: Audierea în fața unui judecător de drept administrativ (ALJ)
Sunteți eligibil pentru o contestație de nivel 3 numai dacă cazul dvs. îndeplinește o cerință financiară minimă, 170 USD de servicii refuzate în 2020. Dacă nu ați reușit o contestație de nivel 2, puteți completa o cerere de audiere Medicare printr-o lege administrativă Judecător (ALJ) Formularea sau trimiterea unei cereri scrise către Oficiul Central al Audierilor și Apelurilor Medicare (OMHA) Operațiunile centrale enumerate în scrisoarea de respingere de nivelul 2. În teorie, veți obține o audiere de nivel 3 în termen de 90 de zile, dar există o întârziere nefericită în completarea acestor cazuri.
În 2019, așteptarea unei audieri a contestației Medicare a durat până la 1.372 de zile.
Acum există o hotărâre judecătorească de eliminare a restanțelor până la sfârșitul anului 2022. Dacă ALJ nu ia decizia într-un timp rezonabil, puteți solicita să treceți direct la nivelul 4. Dacă ALJ vă respinge apelul, aveți 60 de zile pentru a solicita revizuirea la un Consiliu de Apel Medicare la nivelul 4.
Nivelul 4: Revizuire de către Consiliul de Apel Medicare (Consiliul de Apel)
Dacă nu ați reușit să faceți o contestație de nivel 3, puteți completa o cerere de revizuire a unui judecător de drept administrativ (ALJ) Decizie Medicare / Formular de concediere sau puteți trimite o cerere scrisă Consiliului de Apel Medicare pentru ca aceștia să revizuiască decizia ALJ. În timp ce consiliul ar putea aproba acoperirea serviciilor refuzate, rețineți că ar putea inversa și părți din hotărârea ALJ cu care ați fost de acord. Nu există un termen limită pentru ca Consiliul de apel să ia o decizie, dar puteți solicita o revizuire de nivel 5 dacă considerați că o decizie nu a fost luată într-un termen rezonabil. Dacă Consiliul de Apel Medicare vă respinge apelul, aveți la dispoziție 60 de zile pentru a solicita o revizuire de nivel 5 la o instanță de district federal.
Nivelul 5: Revizuirea judiciară de către o instanță de district federală
Sunteți eligibil pentru o contestație de nivel 5 numai dacă cazul dvs. îndeplinește o cerință financiară minimă, 1.670 USD de servicii refuzate în 2020. Dacă este necesar, puteți combina cererile pentru a atinge această sumă în dolari. O decizie a unei instanțe de district federale este definitivă.
Alte tipuri de contestații Medicare
Medicare Advantage și Medicare Partea D sunt conduse de companii de asigurări private și urmează un proces de contestație medicală ușor diferit față de Medicare original. În locul unui MSN, veți primi o Explicație a beneficiilor (EOB) sau o Notificare de refuz de plată. Există cinci niveluri de contestații Medicare care sunt comparabile cu Medicare Original.
- Nivelul 1: Reconsiderare de către planul dvs. de sănătate
- Nivelul 2: Revizuire de către o entitate de revizuire independentă (IRE)
- Nivelul 3: Audierea în fața unui judecător de drept administrativ (ALJ)
- Nivelul 4: Revizuire de către Consiliul de Apel Medicare (Consiliul de Apel)
- Nivelul 5: Revizuirea judiciară de către o instanță de district federală
Nivelurile de apel Medicare Advantage sunt paralele cu termenele pentru Medicare original. Termenele sunt considerabil mai scurte pentru cererile care se referă la acoperirea medicamentelor eliberate pe bază de prescripție din partea D. O cerere de apel standard va fi procesată în șapte zile, în timp ce o solicitare accelerată va fi finalizată în termen de 72 de ore la nivelurile 1 și 2. Nivelurile 3 până la 5 sunt aceleași pentru toate tipurile de contestații Medicare - Medicare originală, Medicare Advantage și Medicare partea D .
Un cuvânt de la Verywell
Contestațiile Medicare pot fi dificile dacă nu înțelegeți cum funcționează sistemul. Pierderea termenelor cheie, completarea formularelor necorespunzătoare, furnizarea de informații incomplete sau trimiterea documentației într-o locație greșită poate avea un impact asupra capacității dvs. de a procesa o contestație. Urmați acești pași și prezentați cel mai puternic caz.